LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
FRAKTUR PADA Sdr. D DI RUANG 13
RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG
Disusun
Okeh :
Nama :
Sinta Irawati
NIM : 1301200003
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN LAWANG
TAHUN 2015
LAPORAN
PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR
BAB 1
TINJAUAN
MATERI
A. PENGERTIAN
ð
Fraktur adalah
terputusnya kontinuitas jaringan tulang, yang biasanya disertai dengan luka
sekitar jaringan lunak, kerusakan otot, rupture tendon, kerusakan pembuluh darah,
dan luka organ-organ tubuh dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadinya
fraktur jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang besar dari yang
dapat diabsorbsinya (Smeltzer, 2001).
ð Fraktur
adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. Kebanyakan fraktur
disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang,
baik berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung (Sjamsuhidajat &
Jong, 2005).
ð
Fraktur adalah
terputusnya kontinuitas tulang, kebanyakan fraktur akibat trauma, beberapa
fraktur sekunder terhadap proses
penyakit seperti osteoporosis yang menyebabkan fraktur yang patologis
B. KLASIFIKASI
Klasifikasi
fraktur secara umum :
1. Berdasarkan tempat (Fraktur humerus, tibia, clavicula, ulna, radius dan cruris dst).
2. Berdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur:
a. Fraktur komplit (garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang).
b. Fraktur tidak komplit (bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang tulang).
3. Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah :
a. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
b. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.
c. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama.
4. Berdasarkan posisi fragmen :
a. Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.
b. Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen
5. Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).
a. Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:
1) Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan lunak sekitarnya.
2) Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.
3) Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan.
4) Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan ancaman sindroma kompartement
b. Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan antara hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.
Fraktur terbuka dibedakan menjadi beberapa grade yaitu :
1) Grade I : luka bersih, panjangnya kurang dari 1 cm.
2) Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.
3) Grade III : sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif.
1. Berdasarkan tempat (Fraktur humerus, tibia, clavicula, ulna, radius dan cruris dst).
2. Berdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur:
a. Fraktur komplit (garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang).
b. Fraktur tidak komplit (bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang tulang).
3. Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah :
a. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
b. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.
c. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama.
4. Berdasarkan posisi fragmen :
a. Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.
b. Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen
5. Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).
a. Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:
1) Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan lunak sekitarnya.
2) Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.
3) Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan.
4) Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan ancaman sindroma kompartement
b. Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan antara hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.
Fraktur terbuka dibedakan menjadi beberapa grade yaitu :
1) Grade I : luka bersih, panjangnya kurang dari 1 cm.
2) Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.
3) Grade III : sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif.
C.
ETIOLOGI
1. Trauma
langsung/ direct trauma
Yaitu apabila fraktur terjadi di tempat dimana bagian tersebut mendapat ruda paksa (misalnya benturan, pukulan yang mengakibatkan patah tulang).
2. Trauma yang tak langsung/ indirect trauma
Misalnya penderita jatuh dengan lengan dalam keadaan ekstensi dapat terjadi fraktur pada pegelangan tangan.
3. Trauma ringan pun dapat menyebabkan terjadinya fraktur bila tulang itu sendiri rapuh/ ada resiko terjadinya penyakit yang mendasari dan hal ini disebut dengan fraktur patologis.
4. Kekerasan akibat tarikan otot
Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi.Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.
Yaitu apabila fraktur terjadi di tempat dimana bagian tersebut mendapat ruda paksa (misalnya benturan, pukulan yang mengakibatkan patah tulang).
2. Trauma yang tak langsung/ indirect trauma
Misalnya penderita jatuh dengan lengan dalam keadaan ekstensi dapat terjadi fraktur pada pegelangan tangan.
3. Trauma ringan pun dapat menyebabkan terjadinya fraktur bila tulang itu sendiri rapuh/ ada resiko terjadinya penyakit yang mendasari dan hal ini disebut dengan fraktur patologis.
4. Kekerasan akibat tarikan otot
Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi.Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.
D. TANDA DAN GEJALA
1.
Deformitas (perubahan struktur atau bentuk)
2.
Bengkak atau penumpukan cairan / darah karena kerusakan pembuluh darah
3.
Ekimosis (perdarahan subkutan)
4.
Spasme otot karena kontraksi involunter disekitar fraktur
5.
Nyeri, karena kerusakan jaringan dan perubahan strukturnyang meningkat
karena penekanan sisi sisi fraktur dan
pergerakan bagian fraktur
6.
Kurangnya sensasi yang dapat terjadi karena adanya gangguan saraf ini
terjepit atau terputusnya oleh fragmen tulang
7.
Hilangnya atau berkurangnya fungsi norml karena ketidakstabilan tulang
nyeri atau spasme otot
8.
Pergerakan abnormal dan hasil foto abnormal
9.
Krepitasi yang dapat dirasakan atau di dengan bila digerakkan
D. POHON
MASALAH
E.
PENATALAKSANAAN MEDIS
1.
KONSERVATIF
Dilakukan pada anak anak dan remaja dimana masih
memungkinkan terjadinya pertumbuhan tulang panjang. Selain itu dilakukan karena
adanya infeksi atau diperkirakan dapat terjadi infeksi. Tindakan yang dilakukan
adalah dengan gips dan traksi.
a.
Gips
Gips yang ideal
adalah yang membungkus tubuh sesuai dengan bentuk tubuh. Indikasi dilakukan
pemasangan gips adalah :
-
Immobilisasi dan
penyangga fraktur
-
Istirahatkan dan
stabilisasi
-
Koreksi
deformitas
-
Mengurangi
aktivitas
-
Membuat cetakan
tubuh orthotik
b.
Traksi
(mengangkat / menarik)
Secara umum
traksi dilakukan dengan menempatkan beban dengan tali ekstremitas klien. Tempat
tarikan disesuaikan sedemikian rupa sehingga arah tarikan segaris dengan sumbu
panjang tulang yang patah. Metode pemasangan traksi antara lain:
-
Traksi manual
Tujuannya adalah
perbaikan dislokasi, mengurangi fraktur dan pada keadaan emergensi
-
Traksi mekanik
ada 2 macam
1.
Traksi kulit
(skin traksi)
Dipasang pada
dasar sistem skletal untuk struktur yang lain misalnya otot . digunakan 4
minggu dan beban < 5kg
2.
Traksi skletal
Merupakan traksi
definitif pada orang dewasa yang merupakan balance traction. Dilakukan untuk
menyempurnakan luka operasi dengan kawat mental / penjepit melalui tulang /
atau jaringan mental
2. OPERATIF
Pada saat ini metode penatalaksanaan yang paling
banyak keunggulannya mungkin adalah pembedahan. Metode perawatan ini disebu
fiksasi interna dan reduksi terbuka. Pada umumnya insisi dilakukan dilakukan
pada tempat yang mengalami cedera dan diteruskan sepanjang bidang anaotmik
menuju tempat yang mengalami fraktur. Hematoma fraktur dan fragmen fragmen
tulang yang telah mati dirigasi oleh luka. Fraktur kemudian direposisi dengan tangan agar
menghassilkan posisi yang normal kembali. Sesudah direduksi fragmen tulang ini
dipertahankan dengan alat orthopedik berupa pen, sekrup, pelat dan paku.
Keuntungan perawatan fragtur dengan pembedahan adalah :
1.
Keletihan
reposisi fragmen tulang yang patah
2.
Kesempatan untuk
memeriksa pembuluh darah dan saraf yang berada didekatnya
3.
Dapat mencapai
stabilitas fiksasi yang cukup memadai
4.
Perawatan
dirumah sakit ditekan seminimal mungkin.
F.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Radiologi
-
X- Ray dapat
dilihat ga,abaran fraktur deforitas dan metalik ment
-
Venogram /
anterogram menggambarkan arus vaskulerisasi
-
CT- Scan untuk
mendeteksi struktur yang kompleks
2.
Laboratorium
Pada fragtur
test laboratorium yang perlu diketahui adalah : Hb, Hematokrit sering rendah
akibat perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan
lunak sangat luas.
BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1.
PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam
proses keperawatan untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang
masalah masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantung pada pengkajian
:
a.
Pengumpulan data
1.
Anamnesa
a.
Identitas klien
Meliputi nama,
jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang diapakai, status perkawinan ,
pendidikan, pekerjaan, no register, dan tanggal masuk rumah sakit
b.
Keluhan utama
Pada umumnya keluhan
utama pada kasus fragtur adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau
kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang
lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan
a.
Provoking
incident : apakah ada peristiwa yang menjadi faktor presipitasi nyeri
b.
Quality of pain
: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti
terbakr berdenyut dan menusuk.
c.
Region : apakah
rasa nyeri / sakit bisa reda , apakah sakit terjadi menjalar atau menyebar dan
dimana rasa sakit terjadi
d.
Severity (skala)
of pain : seberapa rasa sakit yang dirasakan, kaji skalanya
e.
Time : berapa
lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari dan siang
hari
c.
Riwayat penyakit
sekarang
Untuk mengetahui
sebab dari faktor yang nantinya dapat membuat rencan tindakan terhadap klien.
Ini bisa berua kronologi terjadinya penyakit tersebut
d.
Riwayat penyakit
dahulu
Penyakit
tertentu yang diderita klien misalnya kanker tulang, yang merupakan fraktur
patologis. Diabetes militus yang dapat menghambat penyembuhan dan resiko
osteomelitis.
e.
Riwayah penyakit
keluarga
Keturunan
merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur misalnya diabetes,
osteoporosis
f.
Riwayat
psikososial
Merupakan reaksi
pasien tentang penyakit yang dideritanya terhadap kehidupan sehari – hari dan
lingkungan sekitar
g.
Pola fungsi
kesehatan
1.
Pola persepsi
Ketakutan akan
terjadinya kecacatan. Konsumsi obat yang terus menerus
2.
Pola nutrisi dan
metabolisme
Pada pasien
fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-hari untuk proses
penyembuhan
3.
Pola eleminasi
Pada kasus
fraktur tidak ada gangguan pada proses eleminasi. Kaji warna, konsistensi, bau,
frekuensi
4.
Pola hubungan
dan peran
Klien akan
kehilangan peran dalam keluarga dan masyarakat , aktivitas seperti biasanya
akan tidak bisa dilakukan.
2. PEMERIKSAAN
FISIK
a.
Gambaran umum
1.
Keadaan umum :
baik atau buruknya yang dicatat adalah seperti
a.
Kesadaran :
apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis
b.
Kesakitan :
akut, kronik, ringan sedang. Pada kasus fraktur biasanya akut
c.
Tanda tanda
vital : tidak normal
d.
Integumen : ada
nyeri tekan dan edema
b.
Kepala
Tidak ada
gangguan yaitu normal cepalik, simetris, tidak ada benjolan dan nyeri kepala
c.
Leher
Tidak ada
gangguan, simetris, tidak ada masa/benjolan
d.
Wajah
Ekspresi wajah,
perubahan fungsi maupun bentu, adanya lesi, simetris
e.
Mata
Terjadi gangguan
seperti konjungtiva anemis (apabila terjadi perdarahan)
f.
Telinga
Tes bisik masih
dalam btas normal, tidak ada lesi/nyeri tekan
g.
Hidung
Tidak ada
deformitas atau pernafasan cuping hidung
h.
Mulut dan faring
Tidak ada
pembesaran tongsil, gusi tidak perdaraha, mukosa lembab
i.
Thoraks
Tidak ada
pergerakan otot intercosta, gerakan dada simetris
j.
Paru
Inspeksi : peningkatan pernafasan reguler
Palpasi : pergerakan sama atau simetris, fermitus
raba sama
Perkusi : suara ketok sonor, tidak ada suara
tambahan lainnya.
Aukultasi : suara nafas normal dan tidak ada suara nafas
tambahan
k.
Jantung
Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
Palpasi : nadi meningkat
Auskultasi : suara S1 dan S2 tunggal tidak ada mur mur
l.
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, simetris, tidak ada masa
Palpasi : turgor baik, tidak ada nyeri tekan
maupun hepatomegali
Perkusi : suara tympani ada pantulan gelombang
cairan
Askultasi : peristaltik normal
m.
Ekstremitas
Ekstremitas akan
terganggu saat fraktur yang terjadi pada daerah ekstremitas atas maupun bawah.
2. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
a.
Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas
b.
Kerusakn
integritas kulit berhubungan dengan laserasi
c.
Shock
hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
d.
Nyeri
berhubungan dengan pergeseran fragmen tulang
e.
Gangguan
perfusi jaringan berhubungan dengan emboli
3. RENCANA
KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan deformitas
Tujuan : setelah
dilakukan suhan keperawatan selama 3x24jam mobilitas fisik dapat tercapai
Kriteria hasil :
-
Klien mampu
melakukan pergerakan sendi
-
Menggunakan alat
bantu yang benar
-
Dapat melakukan
beberapa kegiatan secara mandiri
Intervensi
1. Perawatan tirah baring
R/ dengan perawatan tirah baring dapat meningkatkan
keamana dan kenyamanan
2. Ajarkan pergerakan kecil pada daerah sekitar
R/ dengan pergerak kecil dapat mengurangi ketegangan
3. Ajarkan mobilitas fisik otot dan sendi secara perlahan
lahan
R/ untuk mencegah kontraktur
4. Ajarkan pengaturan posisi nyaman
R/ posisi nyaman dapat mengurangi nyeri
5. Anjurkan keluarga untuk mengajarkan mobilitas fisik
ditempat tidur
R/ keluarga adalah orang terdekat yang dapat membantu
kesembuhan
6. Kolaborasi ahli terapi fisik untuk proses penyembuhan
R/ untuk proses penyembuhan
Diagnosa 2
: kerusakan integritas kulit berhubungan dengan laserasi
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam integritas kulit membaik
Kriteria hasil :
- menunjukkan integritas kulit yang baik
- menunjukkan penyembuhan luka
- menunjukkan perawatan kulit yang baik oleh klien
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam integritas kulit membaik
Kriteria hasil :
- menunjukkan integritas kulit yang baik
- menunjukkan penyembuhan luka
- menunjukkan perawatan kulit yang baik oleh klien
Intervensi
1. Pelihara akses pembuluh darah (arteri vena)
R/ agar aliran darah dalam tubuh tetap lancar
2. Bersihkan, pantau serta rawat daerah insisi
R/ untuk mempercepat penyembuhan luka
3. Minimlkan area tubuh yang sering mengalami penekanan
R/ untuk mencegah luka dekubitus
4. Apanila terjadi dekubitus lakukan perawatan
R/ mencegah memperparah keadaan
5. Lakukan perawatan secara rutin
R/ untuk mencegah komplikasi dan mempercepat
penyembuhan
6. Kolaborasi dengn tim medis dalam pemberian lotion luka
R/ untuk mempercepat penyembuhan
Diagnosa 4
: shock hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
2x24jam shock karena perdarahan dapat diatasi
Kriteria hasil :
-
Klien tidak
mengeluh pusing
-
Mukosa lembab
-
Turgor kulit
elastis
-
Ttv dalam batas
normal
Intervensi
1. Kaji status cairan
R/ untuk mengetahui jumlah intake dan output cairan
2. Kaji sumber kehilangan cairan
R/ untuk memutus aliran kehilangan cairan
3. Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi
R/ untuk mengetahui peningktan tekanan perifer
4. Pantau frekuensi irama dan frekuensi jantung
R/ untuk mengetahui keadaan klien
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan
R/ untuk memenuhi kebutuhan cairan yang dibutuhkan
Diagnosa 4
: nyeri berhubungan dengan pergesaran fragmen tulang
Tujuan :setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam
nyeri dapat berkurang dan hilang
Kriteria
hasil :
-
Klien dapat
menyebutkan cara pengendalian nyeri
-
Menunjukkan
nyeri berkurang
-
Wajajh tampak tenang
Intervensi
1.
Ajarkan
mangement nyeri
R/ untuk mengurangi nyeri secara non farmakologis
2.
Kaji
tingkat nyeri
R/ untuk mengetahui sebrapa nyeri
3.
Kolaborasi
dengan tim medis dalam pemberian analgesik
R/ Untuk mengurangi nyeri
4. Kaji tanda tanda vital
R/ untuk mengetahui perkembangan klien
FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH
BIODATA
Nama : Sdr. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 15 tahun
Status perkawianan : belum kawin
Pekerjaan : bekerja
Agama : islam
Pendidikan terakhir : SMP
Alamat : Wajak Malang
No.Registrasi : 15090600x
Tanggal MRS : 7-9-2015
Tanggal pengkajian : 7-9-2015
Nama : Sdr. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 15 tahun
Status perkawianan : belum kawin
Pekerjaan : bekerja
Agama : islam
Pendidikan terakhir : SMP
Alamat : Wajak Malang
No.Registrasi : 15090600x
Tanggal MRS : 7-9-2015
Tanggal pengkajian : 7-9-2015
KESEHATAN KLIEN RIWAYAT
1. Keluhan Utama / Alasan Rumah Sakit : Nyeri kaki kanan dan kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri dan luka pada paha kanan dan kiri setelah kecelakaan pukul 22.00
3. Riwayat Kesehatan Yang lalu : Tidak menderita Hipertensi (-) diabetes (-)
4. riwayat kesehatan keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menurun
1. Keluhan Utama / Alasan Rumah Sakit : Nyeri kaki kanan dan kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri dan luka pada paha kanan dan kiri setelah kecelakaan pukul 22.00
3. Riwayat Kesehatan Yang lalu : Tidak menderita Hipertensi (-) diabetes (-)
4. riwayat kesehatan keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menurun
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. POLA TIDUR / ISTIRAHAT
èWaktu Tidur :
- SMRS : tidur pada pukul 22.00 dan bangun pukul 06.00
- MRS : tidur dan sering terbangun karena nyeri
èWaktu Bangun :
SMRS : siang tidak pernah tidur malah bangun pukul 06.00
èMasalah tidur :
nyeri pada bagian kaki
è Hal-hal yang mempermudah tidur
dekat dengan orang tua
èHal-hal yang mempermudah klien terbangun
nyeri yang dirasakan
A. POLA TIDUR / ISTIRAHAT
èWaktu Tidur :
- SMRS : tidur pada pukul 22.00 dan bangun pukul 06.00
- MRS : tidur dan sering terbangun karena nyeri
èWaktu Bangun :
SMRS : siang tidak pernah tidur malah bangun pukul 06.00
èMasalah tidur :
nyeri pada bagian kaki
è Hal-hal yang mempermudah tidur
dekat dengan orang tua
èHal-hal yang mempermudah klien terbangun
nyeri yang dirasakan
B.
POLA ELIMINASI
1.
BAB
: selama dirawat di RS belum BAB
2.
BAK :
BAK normal kuning jernih dan menggunakan kateter
3.
Kesulitan BAB/BAK :
kesulitan BAB
4.
Upaya/cara mengatasi
masalah tersebut : belum ada cara untuk mengatasinya
C. POLA
MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah
dan jenis makanan : makanan nasi biasa , di RS diberi diet TKTP
2. Waktu
pemberian makan : sebelum MRS : 3x1 rutin , stelah MRS : dianjurkan untuk puasa
3. Jumlah
dan jenis cairan : cairan air putih 1500cc/hari , cairan NS : 0,9%
4. Waktu
pemberian cairan : saat pasien merasakan haus => air putih, Ns selama dirumah sakit
5. Pantangan
: tidak ada pantangan makan cuma saat ini sedang puasa
6. Masalah
makan dan minum :
a. Kesulitan
menguyah : tidak ada kesulitan
b. Kesulitan
menelan : tidak ada kesulitan
c. Mual
dan muntah : mual (-) muntah (-)
d. Tidak
dapat makan sendiri : dengan bantuan
7. Upaya
mengatasi masalah : keluarga terdekat yang membantu melakukan
D. KEBERSIHAN
DIRI/PERSONAL HYGIENE
1. Pemeliharaan
Badan : tidak bisa melakukan pemeliharaan secara mandiri
2. pemeliharaan
gigi dan gusi : dibantu oleh keluarga dan tenaga medis dalam oral hygiene
3. pemeliharaan
kuku : kuku kotor dan panjang
E. POLA
KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN
Sebelum sakit bekerja sebagai kernet supir truck
Sebelum sakit bekerja sebagai kernet supir truck
DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola
Komunikasi : komunikasi verbal
B. Orang
yang paling dekat dengan klien : paling dekat dengan orang tua yaitu ibu
C. Rekreasi
: setiap minggu bermain dengan teman
Hobby : bermain
motor balap
Penggunaan waktu
senggang : bermain dan balap motor
D. Dampak
dirawat dirumah sakit : tidak bisa bekerja dan melakukan kegiatan dengan
mandiri
E. Hubungan
dengan orang lain/interaksi sosial : pasien gelisah namun masih bisa
berinteraksi dengan baik
F. Keluarga
yang dihubungi bila diperlukan : Tn.F sebagai orang tua dan penanggung jawab
DATA SPIRITUAL
A. Ketaan
beribadah
Sebeum MRS : keluarga mengatakan taat ibadah
Sebeum MRS : keluarga mengatakan taat ibadah
Setelah MRS : tidak pernah melakukan
ibadah
B. Keyakinan
terhadap sehat/sakit : yakin jika manusia pasti diberi sehat dan sakit
C. Keyakinan
terhadap penyembuhan : keluarga yakin jika pasien bisa disembuhkan
PEMERIKSAAN
FISIK :
A. Kesan/keadaan
umum : keadaan umum baik kesadaran compos mentis
Tanda-tanda
vital
Suhu tubuh : 37°C Nadi : 92x/menit
Tekanan darah : 140/80 mmHg Respirasi : 22x/menit
Tinggi badan : 162
cm Berat badan : 60kg
B. Pemeriksaan
Kepala dan Leher :
1. Kepala
dan Rambut
a. Bentuk
kepala : oval
Ubun-ubun : tidak deformitas
Kulit kepala : tidak ada lesi
b. Rambut
: lurus
Penyebab dan keadaan rambut : keadaan
rambut kotor
Bau : berbau
Warna : warna hitam
c. Wajah
: tidak terdapat trauma wajah
Warna kuit : coklat tua
Struktur wajah : tidak ada deformitas
2. Mata
a. Kelengkapan
dan kesimetrisan : mata lengkap jumlah 2 buah dan simetris
b. Kelopak
mata (palpebra) : tidak terjadi oedema
c. Konjunctiva
dan sclera : konjunctiva (normal) sclera (tiadak ikretik)
d. Pupil
: reaktif terhadap cahaya, bentuk sama besar (isokor)
e. Kornea
dan Iris : tiadak ada pembengkakan maupun massa iris berwarna hitam
f. Ketajaman
pelinghatan/Virus : tidak terkaji
g. Tekanan
bola mata : tidak terkaji
3. Hidung
a. Tulang
hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung (tidak terjadi deformitas) septum
nasi (tidak ada devisiasi pergeserah)
b. Lubang
hidung : tidak berlendir, tidak ada massa
c. Cuping
hidung : dalam batas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk
telinga : simetris, tidak ada massa
Ukuran telinga : dalam bentuk dan ukuran
normal
Ketegangan telinga : tidak ada nyeri
tekan
b. Lubang
telinga : lubang telinga (+) bersih, tidak ada lesi
c. Ketajaman
pendengaran : ketajaman pendengaran dalam batas normal
5. Mulut
dan Faring
a. Keadaan
bibir : mukosa bibir kering, terdapat lesi, tidak ada massa, tidak ada kelainan
congenital
b. Keadaan
gusi dan gigi : gusi (tidak ada pembengkakan dan massa maupun lesi) gigi (gigi
tidak ada yang hilang, menguning “kotor”)
c. Keadaan
lidah : tidak ada massa maupun lesi, warna pucat
6. Leher
a. Posisi
trakhea :
b. Tiroid
: saat menelan tiroid tidak terlihat
c. Suara
: tidak ada suara
d. Kelenjar
lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar lymphe
e. Vena
jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Denyut
nadi coratis : teraba kuat
C. Pemeriksaan
integumen (kulit)
a. Kebersihan
: kulit terdapat lesi pada paha kanan
b. Kehangatan
: hangat
c. Warna
: warna normal
d. Turgor
: turgor elastis
e. Tekstur
: lembut
f. Kelembapan
: teraba kering
g. Kelainan
pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit
D. Pemeriksaan
payudara dan ketiak
a. Ukuran
dan bentuk payudara : ukuran payudara (dalam batas normal) bentuk payudara
(simetris)
b. Warna
payudara dan aerola : warna (kecoklatan) aerola (berwarna gelap)
c. Kelainan
payudara dan puting : tidak ada massa pada payudara dan tidak ada nyeri tekan
d. Axila
dan Clavicula : axila (tidak teraba massa/pembesaran kelenjar limfe) clavicula
(tidak terjadi clevisiasi)
E. Pemeriksaan
Thorak/dada
1. Inspeksi
thorak
a. Bentuk
thorak : dalam batas normal (simetris)
b. Pernafasan
:
-
Frekuensi : 22x/menit
-
Irama : sedang
c. Tanda-tanda
kesulitan bernafas : pernafasan spontan, airway paten, tidak ada tanda-tanda
kesulitan bernafas
2. Pernafasan
paru
a. Palpasi
getaran suara (vokal fremitus) : dalam batas normal
kiri kanan
Lemah
kuat
b. Perkusi
: tidak terkaji
c. Auskultasi
:
-
Suara nafas : normal
-
Suara ucapan : tidak
terdengar
-
Suara tambahan : tidak
ada suara nafas tambahan
3. Pemeriksaan
Jantung
a. Inspeksi
dan Palpasi :
-
Pulpasi : tidak ada
masa atau pembesaran
-
Ictus cordis : denyut
apeus jantung normal tidak teraba
b. Perkusi
:
-
Batas-batas jantung :
batas-batas tegas
c. Aukultasi
:
-
Bunyi jantung I :
interval normal, tekompensasi
-
Bunyi jantung II :
reguler
-
Bising/murmur :
palisistolik hipertension
-
Frekuensi denyut
jantung : dalam batas normal
F. Pemeriksaan
Abdomen
a. Inspeksi
:
-
Bentuk abdomen :
simetris
-
Benjolan/massa : tidak
ada massa
b. Uaskultasi
-
Peristaltik usus :
8x/menit
-
Bunyi jantung anak/BJA
: -
c. Palpasi
:
-
Tanda nyeri tekan :
tidak ada nyeri tekan
-
Benjolan/ massa : tidak
teraba massa
-
Tanda-tanda ascites : tidak
ada tanda ascites
-
Hepar : tidak ada
hepatomegali
-
Lien : -
-
Titil Mc. Burne : -
d. Pekusi
-
Suara abdomen : timpani
-
Pemeriksaan ascites :
tidak ada ascites
G. Pemeriksaan
Kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut
pubis : berwarna hitam
b. Meatus
urethra : dalam batas normal
c. Kelainan-kelainan
pada genetalia eksterna dan inguinal : tidak ada kelainan pada genetalia
eksternal
2. Anus
dan perineum
a. Lubang
anus : terdapat lubang anus
b. Kelainan-kelainan
pada anus : tidak ada kelainan
c. Perenium
: -
H. Pemeriksaan
Muskuloskeletal (ekstrimis)
a) Kesimetrisan
otot : simetris
b) Pemeriksaan
oedema : tidak ada oedema pada daerah ekstrimitas atas maupun bawah
c) Kekuatan
otot : kekuatan otot tangan kakan kuat kiri lemah kekuatan otot kaki lemah
d) Kelainan-kelainan
pada ekstrimitas dan kuku : pada daerah ekstrimitas kanan terpasang pen, pada
daerah ekstermitas kiri terpasang skeletal traksi, nyeri pada ekstrimitas kiri
bawah
I. Pemeriksaan
Neorologi
1. Tingkat
kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : E=4 V=5 M=6
2. Tanda-tanda
rangsangan otak (Meningea Sign) = tidak ada tanda-tanda
3. Tingkat
kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : E=4 V=5 M=6
4. Fungsi
motorik : baik
5. Fungsi
sensorik : baik
6. Refleksi
a) Refleks
fisiologis : baik
b) Refleks
patologi : tidak ada reflek patologis
J. Pemeriksaan
Status Mental
a. Kondisi
emosi/perasaan : pasien geisah => takut dengan keadaannya
b. Orientasi
: mengetahui jika sedang dirawat dirumah sakit
c. Proses
berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : realistis
d. Motifikasi
(kemampuan) : tidak dapat melakukan kegiatan mandiri
e. Persepsi
: persepsi positif untuk penyembuhan sakitnya
f. Bahasa
: bahasa Indonesia dan Madura
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
A. Diagnosa
Medis : open fraktur femur 1/3 Distal
B. Pemeriksaan
diagnostik/penunjang Medis :
1. Laboratorium
:
2. Rontgen
:
3. ECG
:
4. USG
:
5. Lain-lain
:
Hasil laboratorium
Pemeriksaan
Hematologi
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai rujukan
|
|
|||
Hemoglobin
|
10,20
|
9/dI
|
11 – 4 - 15,1
|
Eritrosit
|
3,61
|
106/mL
|
4,0 – 5,0
|
Leukosit
|
20,76
|
106/mL
|
4,3 – 10,3
|
Hematrokit
|
20
|
%
|
38 – 42
|
Trombosit
|
337
|
103/mL
|
142 – 424
|
MCV
|
80,30
|
fL
|
80 – 93
|
MCH
|
20,30
|
|
|
MCHE
|
36,20
|
9/dL
|
32 – 36
|
RDW
|
12,70
|
%
|
11,5 – 14,5
|
MPV
|
11,9
|
%
|
9 – 13
|
P-CLR
|
20,4
|
%
|
16,0 – 25,0
|
PCT
|
0,36
|
%
|
0,150 – 1,400
|
NRBC Absolut
|
|
||
NRBC Percent
|
|
||
Faal Nomeostatis
|
|
||
PPT
|
|
||
Pasien
|
12,10
|
Detik
|
9,4 – 11,3
|
Kontrol
|
10,6
|
Detik
|
|
INR
|
1,15
|
|
0,8 – 1,30
|
APTT
|
|
Detik
|
|
Pasien
|
32,60
|
Detik
|
24,6 – 30,6
|
Kontrol
|
25,7
|
|
|
Kesimpulan
|
PTT dan APTT dalam batas normal
|
||
Kimia Klinik
Faal Hati
|
|
||
|
|||
AST/560T
|
42
|
4/L
|
0 – 40
|
ALT/56PT
|
18
|
4/L
|
0 – 41
|
Albumin
|
3,23
|
9/dL
|
|
Metaboisme
Karbohidrat
|
|
|
35,5 - 5,5
|
Glukosa dalam sewaktu
|
173
|
Mg/dL
|
<200
|
Faal Ginjal
|
|
|
|
Ureum
|
22,60
|
Mg/dL
|
16,6 – 48,5
|
Kreatinin
|
0,68
|
Mg/dL
|
<1,2
|
Kimia Klinik
|
|
|
|
Elektrolit
|
|
|
|
Elektrolit Serum
|
139
|
mmol/L
|
|
Natrium(Na)
|
|
|
136 – 145
|
Kalium(K)
|
3,62
|
mmol/L
|
3,5 – 5,0
|
Klorida(Cl)
|
111
|
mmol/L
|
9,8 – 106
|
Analisa Gas Darah
|
|
|
|
pH
|
7,34
|
|
7,35 – 7,45
|
PCO2
|
28,0
|
mmHg
|
35 – 45
|
PO2
|
121,3
|
mmHg
|
80 – 100
|
Bikarbonat
|
15,2
|
mmol/L
|
21 – 28
|
Kelebihan Basa
|
-10.8
|
mmol/L
|
(-3) - (+3)
|
Saturasi O2
|
99
|
%
|
96
|
Hb
|
10,2
|
g/d
|
|
PENATALAKSANAAN
DAN TERAPI
Penatalaksanaan
diet gizi
Diet
TKTP => Tinggi Kaori Tinggi Protein
Energi
1300 kkal
Protein
76 kkal
Lemak
42 kkal
Karbohidrat
149 kkal
Injeksi: - Ceftriaxon 2x 1g
-
Ranitidin 2x 30mg
-
Ketorolac 3x 30mg
-
Neurobion 14mp/24jam
ANALISA DATA
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
DATA PENUNJANG
|
MASALAH
|
ETIOOGI
|
1. Ds
:
-
Px mengatakan tidak
bisa meakukan perawatan badan secara mandiri
-
Px mengatakan
biasanya dibantu orang menyeka
Do
:
-
Rambut kotor
-
Wajah kotor
-
Rambut berbau
-
Ingkungan sekitar
tempat tidur berbau
-
Gigi menguning
2. Ds
:
-
Px mengatakan nyeri
kaki kiri
-
“ nyeri seperti
nyut-nyutan”
Do
:
-
Wajah grimace
-
Terpasang skeletal
traksi
P :Nyeri karena traksi
Q
:Nyeri seperti berdenyut
R
:Nyeri di paha sampai betis kiri
S
:Nyeri terjadi secara sering
TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 92x/ menit
S : 378 ‘C
RR : 22x / menit
|
Defisit perawatan diri
Nyeri akut
|
fraktur
pergeseran fragmen tulang
deformitas
penurunan mobilitas fisik
defisit perawatan diri
fraktur
pergeseran fragmen tulang
nyeri akut
|
ANALISA
DATA
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
DATA PENUNJANG
|
MASALAH
|
ETIOOGI
|
3. Ds
:
-
Px mengatakan tidak
bisa meakukan kegiatan ditempat tidur
-
Sakit saat digunakan
untuk bergerak atau melakukan aktifitas
Do
:
-
Tidak mau melakukan
kegiatan karena sakit
-
Meminta bantuan untuk
melakukan kegiatan
-
Pasien hanya diam
ditempat tidur
4. Ds
:
-
Mengeluh pusing
-
lemah
Do
:
-
Anemis
-
Pucat
-
Perdarahan pada luka
-
Hb 10 g/dl
-
Nadi meningkat
-
Irama jantung cepat
|
Hambatan mobilitas fisik
Shock hipovolemik
|
fraktur
pergeseran fragmen tulang
deformitas
hambatan mobilitas fisik
Trauma langsung
Fraktur terbuka
Perdarahan
Shock hipovolemik
|
ANALISA
DATA
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
DATA PENUNJANG
|
MASALAH
|
ETIOOGI
|
5. Ds
:
-
Px mengatakan badan
panas
-
Luka operasi terasa
nyut-nyut an
Do
:
-
Suhu 370C
-
Kemerahan luka usus
-
Nilai leukosit naik
20,70% 106ml
|
Resiko infeksi
|
fraktur
pergeseran fragmen tulang
insisi pembedahan
resiko infeksi
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
No
|
Tanggal
|
Rumusan
Diagnosa Keperawatan
|
Teratasi
Tanggal
|
Tanda
Tangan
|
1
|
7 September 2015
|
Defisit perawatan
diri b.d penurunan mobilitas fisik ditandai dengan persona Hygiene kurang
|
|
|
2
|
7 September 2015
|
Nyeri akut
berhubungan dengan fraktur femur ditandai dengan wajah grimace
|
|
|
3
|
7 September 2015
|
Hambatan mobilitas
fisik berhubungan dengan fraktur femur ditandai mobiitas ditempat tidur
berkurang
|
|
|
4
|
7 September 2015
|
Shock Hipovolemik
berhubungan dengan pendarahan ditandai dengan wajah anemis
|
|
|
5
|
7 September 2015
|
Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan insisi bedah dan luka terbuka ditandai dengan kenaikan
suhu tubuh
|
|
|
PRIORITAS MASALAH
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
No.
|
Tanggal
|
Daftar
Masalah
|
Tanda
Tangan
|
1
|
7 September 2015
|
Nyeri akut
berhubungan dngan ftraktur femur ditandai dengan wajah grimace
|
|
2
|
7 September 2015
|
Defisit perawatan
diri berhubungan dengan penurunan mobilitas fisik ditandai dengan persona
hygiene kurang
|
|
3
|
7 September 2015
|
Hambatanmobilitas
fisik b.d fraktur femur ditandai dengan aktivitas menurun
|
|
4
|
7 September 2015
|
Shck hipovoemik
berhubungan dengan pendarahan ditandai dengan wajah anemis
|
|
5
|
7 September 2015
|
Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan insisi bedah dan fraktur terbuka ditandai dengan kanaikan
suhu tubuh
|
|
RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
No.
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
TT
|
1
|
Nyeri Akut
|
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama 1x24
jam nyeri dapat hilang atau berkurang
Kriteria hasil :
- Klien
dapat menyebutkan cara pengendalian nyeri
- Menunjukkan
nyeri berkurang
- Wajah
tampak tenang
- TTV
dalam batas normal
TD
Sis : 100 – 140 mmHg
Dia : 60 – 1100 mmHg
N : 60 – 100x / menit
S : 36 – 37 °C
RR : 12 – 24x / menit
|
1. BHSP
2.
Kaji skala nyeri,
daerah nyeri dan frekuensi
3.
Observasi pada tanda
vital
4.
Ajarkan teknik
management nyeri distraksi dan relaksasi (nafas dalam)
5.
Kolaborasi dengan tim
medis pemberian analgesik dan antibiotik
-
Ceftriazonee 2x1 g
-
Ranitidin 2x50 mg
-
Ketorolak 3x50 mg
-
Heurobion 14 ml/hari
6.
Atur posisi yang aman
dan nyaman
|
1. Dengan
bina hubungan saling percaya
mempermudah proses perawatan
2. Untuk
mempermudah proses keperawatan jika kita mengetahui kondisi
3. Untuk
mengetahui perkembangan pasien dan tanda umum pasien
4. Tindakan
nonfarmakologis dapat mengurangi nyeri
5. Tindakan
farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
6. Untuk
mengurangi nyeri dan pergerakan
|
|
RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
No.
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
TT
|
2
|
Defisit perawatan diri
|
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24
jam tidak terjadi defisit perawatan diri
Kriteria hasil :
- Tidak
berbau
- Pasien
rapi
- Tidak
terjadi defisit perawatan diri
|
1. BHSP
2.
Diskusikan masalah
yang berhubungan dengan fraktur
3.
Libatkan orang
terdekat dalam perawatan pasien
4.
Dorong pasien
berpartisipasi dalam program terapi
5.
Berikan bantuan ADL
sesuai dengan kebutuhan pasien
6.
Observassi kegiatan
pasien, jangan sampai memperberat cidera
7.
Observasi TTV
|
1. Untuk
mempermudah asuhan kep Dengan bina
hubungan ggsaling percaya mempermudah proses perawatan
2. Karena
masalah fraktur dapat mempengaruhi aktifitas sehari-hari
3. Keluarga
atau orang terdekat dapat membantu ADL
4. Agar
pasien sedikit demi sedikit kembali memperoleh kemandirian
5. Tugas
untuk memenuhi kebutuhan dasar
6. Kegiatan
yang berat dapat memperparah fraktur
7. Untuk
mengetahui perkembangan pasien
|
|
RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
No.
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
TT
|
3.
|
Hambatan mobilisasi
fisik
|
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatanselama 2x24
jam pasien menunjukkan tingkat mobilitas meski dengan bantuan
Kriteria hasil :
- Penampilan
seimbang
- Melakukan
pergerakan duduk/ miring
- Mempertahankan
mobilitas meski dengan bantuan
|
1. Kaji
mobilitas yang ada observasi peningkatannya
2. Atur
posisi imoblitas pada pasien
3. Ajarkan
untuk gerakan aktif pada ekstimitas
yang tidak sakit
4. Bantuan
klien melakukan latihan ROM perawatan diri sesuai kemampuan
5. Kolaburasi
dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
|
1. Mengtahui
tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas
2. Untuk
mengurangi resiko dekubitus
3. Gerakan
akan memberikan masa otot dan memperbaiki fungsi jantung
4. Untuk
memelihara fleksibilitasi sendi sesuai kemampuan
5. Peningkatan
kemampuan dalam mobilitasi ekstremitas dapat dicapai dengan alat fisik
|
|
RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
No.
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
TT
|
4.
|
Shock hipovolemik
|
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24
jam shock karena perdarahan dapat teratasi
Kriteria hasil :
- Klien
tidak mengeluh pusing
- Mukosa
lembab
- Turgor
kulit elastis
- TTV
dalam batas normal
TD
Sis : 100 – 140 mmHg
Dia : 60 –100 mmHg
N : 60 – 100x / menit
S : 36 – 37 °C
RR : 12 – 24x / menit
|
1. Observasi
tanda tanda vital
2. Observasi
tanda tanda shock
3. Kaji
status cairan atau perdarahan
4. Pantau
irama dan frekuenssi jantung
5. Kolaburasi
dalam pemberian cairan
6. Kolaburasi
pemeriksaan lab untuk mengetahui jenis dan seberapa banyak darah yang
dibutuhkan
7. Pemberian
tranfusi darah
|
1. Untuk
mengetahui tanda-tanda shock
2. Untuk
mengetahui kapan shock tersebut terjadi
3. Untuk
mengetahui sumber dan seberapa banyak cairan yang hilang
4. Untuk
mengetahui tanda-tanda shock
5. Untuk
rehidrasi
6. Mengetahui
nilai laboratorium dan golongan darah
7. Untuk
mengganti darah yang hilang
|
|
RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
No.
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
TT
|
5.
|
Resiko tinggi infeksi
|
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24
jam infeksi tidak terjadi / terkontrol
Kriteria hasil :
- Tidak
ada tanda infeksi seperti pus
- Luka
bersih
- TTV
dalam batas normal
TD
Sis : 100 – 140 mmHg
Dia : 60 – 100 mmHg
N : 60 – 100x / menit
S : 36 – 37 °C
RR : 12 – 24x / menit
|
1. Observasi
tanda tanda vital
2. Lakukan
perawatan luka dengan teknik antiseptik
3. Lakukan
perawatan prosedur infasif seperti infus kateter, drain luka
4. Kolaborasi
untuk dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui tanda infeksi
5. Kolaburasi
untuk pemberian antibiotik
|
1. Mengidentifikasi
tanda infeksi terutama pada kenaikan suhu
2. Mengendalikan
mikroorganisme patogen
3. Untuk
mengurangi resiko infeksi nasokomial
4. Penurunan
Hb dan peningkatan leukosit, terjadi dari proses infeksi
5. Untuk
pengendalian infeksi dengan mencegah perkembangan organisme patogen
|
|
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
Diagnosa 1 =>
nyeri
Tanggal/jam
|
Tindakan
Keperawatan
|
TT
|
Senin 07-09-2015
Selasa 08-09-2015
Rabu 09-09-2015
|
1. Melakukan
BHSP dengan pasien untuk pengkajian
2. Mengkaji
skala nyeri frekuensi dan lokasi
P = nyeri karena traksi
Q = nyeri berdenyut
R = nyeri dikaki kiri
S = skala 3
T = nyeri terjadi sering
3. Mengobsevasi tanda vital TD : 140/80
mmHg
N : 92x/ menit
S : 378 ‘C
RR : 22x / menit
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
managemen nyeri
5. Berkolaborasi dengan tim medis pemberian
analgenis dan antibiotik
Geftriazon 2x1g
Ramlidin 2x50mg
Ketorolas 3x50mg
Neurobion 1 AmP
1. mengkaji skala nyeri, frekuensi dan lokasi
nyeri masih berdenyut dan rasanya sama dengan frekuensi sama
2. mengobservasi ttv
TD : 150/80
N = 92x
S = 37˚C
RR = 22x
3. melakukan rawat luka pada kaki kanan eksternal
fiksasi dan kiri internal fiksasi dan luka sekitar kaki
4. mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
managemen nyeri dan nyeri karena perawatan luka
5. berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
analgenik dan antibiotik
Geftriazon 2x1g
Ramlidin 2x50mg
Ketorolas 3x50mg
Neurobion 1 AmP
1. mengkaji skala nyeri
P = nyeri karena luka dan traksi
Q = nyeri berdenyut
R = nyeri dikaki kiri
S = skala 2
T = nyeri berkurang setelah dilakukan rawat luka
2. mengobservasi tanda vital
TD : 130/90
N = 98x/menit
S = 37˚C
RR = 22x/menit
3. mengajarkan teknik distraksi relaksasi nafas
dalam untuk managemen nyeri
4. berkolaborasi dengan tim medis pemberian
analgenik
Neurobion 1Amp/hari
ketorolac 3x50mg
|
|
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
Diagnosa 2 =>
Defisit Perawatan Diri
Tanggal/jam
|
Tindakan
Keperawatan
|
TT
|
Senin 07-09-2015
Selasa 08-09-2015
Rabu 09-09-2015
|
1. Melakukan
BHSP untuk mempermudah proses keperawatan
2. Mendiskusikan
masalah yang berhubungan dengan fraktur => tidak bisa merawat diri
3. Memberikan
KIE kepada keluarga untuk memberikan perawatan diri pada pasien
4. Memberi
motivasi kepada klien untuk ikut dalam perawatan diri
5. Membantu
pasien membersihkan badan gigi dan mulut
6. Mengobservasi
kegiatan pasien
7. Mengobservasi
ttv : 140/80 mmHg
N : 92x/ menit
S : 378 ‘C
RR : 22x / menit
1. menanyakan kepada pasien tentang perawatan
dirinya, apakah sudah bisa apa belum
2. menanyakan kepada keluarga tentang peran serta
perawatan diri pasien
3. membantu pasien dalam perawatan diri seperti
oral hygiene dan motivasi pasien untuk selalu menjaga kebersihan
4. mengobservasi kegiatan psien, jangan sampai
memperberat cidera
5. mengobservasi ttv
TD : 150/80 mmHg
N = 92x
S = 37˚C
RR = 22x
1. mengevaluasi tentang perawatan diri pasien
2. memberikan motivasi untuk kebersihan dan proses
penyembuhan
3. membantu pasien dalam perawatan diri seperti
oral hygine
4. mengobservasi ttv : 130/90
mmHg
N : 98x/ menit
S : 378 ‘C
RR : 22x / menit
|
|
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
Diagnosa 3 =>
Hambatan Mobilitas Fisik
Tanggal/jam
|
Tindakan
Keperawatan
|
TT
|
Senin 07-09-2015
Selasa 08-09-2015
Rabu 09-09-2015
|
1. Melakukan BHSP antara pasien dan perawat
2. Mengatur posisi mobilisasi yang tepat untuk
pasien
3. Mengajarkan gerakan aktif untuk ekstermitas yang
tidak sakit
4. memberikan motivasi kepada klien untuk ikut
dalam perawatan diri
5. berkolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien
1. mengevaluasi mobilitas untuk pasien
2. menganjurkan gerakkan aktif ekstermitas atas
fleksi dan ekstensi
3. memberikan motivasi kepada pasien untuk
kesembuhannya
4. melakukan ROM aktif untuk mencegah luka
dekubitus
5. berkolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien
1. menganjurkan gerakan aktif pada ekstermitas
yang tidak sakit
2. melakukan ROM ditempat tidur untuk mencegah
luka dekubitus
3. membantu dalam perawatan diri
4. berkolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien
|
|
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
Diagnosa 4 =>
Shock Hiporotemik
Tanggal/jam
|
Tindakan
Keperawatan
|
TT
|
Senin 07-09-2015
Selasa 08-09-2015
Rabu 09-09-2015
|
1. Melakukan BHSP antara pasien dan perawat untuk
mempermudah proses keperawatan
2. Mengobservasi ttv : 140/80
mmHg
N : 92x/ menit
S : 378 ‘C
RR : 22x / menit
3. mengkaji skala dan tanda shock
- badan panas
- irama jantung capat
4. berkolaborasi pemeriksaan laboratorium
5. mengkaji jenis cairan
- cairan Ns 0,9% dan tranfusi darah
6. menghitung pengeluaran intake dan output cairan
maupun perdarahan
1. mengobservasi tanda vital : 150/90
mmHg
N : 98x/ menit
S : 378 ‘C
RR : 22x / menit
2. memberikan rehidrasi cairan Ns 2 flash
3. memberikan tranfusi darah O sebanyak 2 flash
4. mengobservasi proses tranfusi alergi atau
tidak, suhu, gatal-gatal dan tetesan
1. Mengobservasi ttv : 130/80
mmHg
S : 388 ‘C
RR : 22x / menit
2. memberikan terapi lanjut cairan Ns 0,9%
3. berkolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium
|
|
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
Diagnosa 5 =>
Resti Infeksi
Tanggal/jam
|
Tindakan
Keperawatan
|
TT
|
Senin 07-09-2015
Selasa 08-09-2015
Rabu 09-09-2015
|
1. Mengobservasi ttv : 140/80
mmHg
N : 92x/ menit
S : 378 ‘C
RR : 22x / menit
2. Melakukan asistensi pemasangan skeletal traksi
3. membersihkan luka daerah sekitar dan membantu
pasien memasang pengalas
4. berkolaborasi dalam pemberian antibiotik
Cetriazone 2x19
Ramtidine 2x50mg
1. mengobservasi tanda vital : 150/80
mmHg
N : 98x/ menit
S : 378 ‘C
RR : 22x / menit
2. melakukan perawatan luka
3.mengobservasi tanda-tanda infeksi seperti pus,
kemerahan bengkak
4. mengambil spesimen darah untuk mengetahui
tanda-tanda infeksi
5. berkolaborasi untuk pemberian antibiotik
Cefriazone 2x19
Ramtidint 2x50mg
1. Mengobservasi ttv : 130/80
mmHg
N : 92x/ menit
S : 378 ‘C
RR : 22x / menit
2. melakukan perawatan luka
3. mengobservasi tanda-tanda infeksi
4. berkolaborasi untuk pemberian antibiotik
Cefriazone 2x19
Ramtidint 2x50mg
|
|
EVALUASI
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
Tanggal/jam
|
Catatan Perkembangan
|
TT
|
08
September 2015
|
Diagnosa I
S - pasien
mengatakan nyeri saat digunakan untuk batuk
- nyeri
sedikit kerkurang setelah dilakukan perawatan luka
O – wajah gramace
- luka
bersih
- skala 2
A – masalah teratasi sebagian
P – lanjutkan intervensi 2-5
Diagnosa II
S – pasien mengatakan sudah bisa membersihkan diri
dengan bantuan orang tua
O – pasien sudah tidak berbau
A – masalah teratasi sebagian
P – lanjutkan intervensi 2-4
Diagnosa III
S – pasien mengatakan bisa melakukan kegiatan dengan
ekstrimitas atas
O – ekstermitas atas gerakan aktif
A – masalah teratasi sebagian
P – lanjutkan intervensi 2-4
Diagnosai IV
S – lemah
– pucat
- pusing
O – anemis
- lemah
-
peningkatan nadi
- irama
jantung cepat
A – masalah teratasi sebagian
P – lanjutkan intervensi 2-5
Diagnosa V
S – badan panas
- mengigil
- nyeri
nyut-nyuttan
O – suhu 37°C
- kemerahan
luka insisi
A – masalah teratasi sebagian
P – lanjutkan intervensi 2-6
|
|
EVALUASI
Nama Pasien : Sdr. D
Umur : 15 Tahun
No. Reg :15090600xxx
Tanggal/jam
|
Catatan Perkembangan
|
TT
|
09
September 2015
|
Diagnosa I
S - pasien
nyeri berkurang setelah dilakukan perawatan luka
O – wajah sedikit tenang
- luka
bersih
- skala 2
A – masalah teratasi sebagian
P – lanjutkan intervensi 2-5
Diagnosa II
S – pasien sudah bisa melakukan perawatan diri
sendiri dengan bantuan orang tua
O – peningkatan kebersihan
A – masalah teratasi sebagian
P – lanjutkan intervensi 2-4
Diagnosa III
S – pasien mengatakan sudah bisa melakukan kegiatan
makan dan minum dengan ekstermitas atas
O – pergerakan aktif ekstermitas atas
A – masalah teratasi sebagian
P – lanjutkan intervensi 2-4
|
|
El Yucateco, CA | Casino in El Yucateco, CA | Mapyro
BalasHapusThis lively, smoke-free Mexican-style restaurant is located 속초 출장샵 just minutes away 밀양 출장안마 from 광명 출장안마 El Yucateco's 전라북도 출장안마 famed "Little El Yucateco, CA has 정읍 출장샵 been named the "Best Mexican-Style Restaurant in the