Sinta Irawati: Laporan Pendahuluan dan asuhan keperawatan Moderate Cholangitis

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MODERATE CHOLANGITIS PADA Ny. N Di RUANG 17

RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun oleh:

Nama : Sinta Irawati

NIM : 1301200003

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWAAN LAWANG

TAHUN 2015

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MODERATE CHOLANGITIS

BAB I

TINJAUAN TEORI

1. Definisi

ð Kolangitis (radang saluran empedu) adanya radang pada saluran empedu

ð Kolangitis adalah peradangan akut pada dinding saluran empedu hampir selalu disebabkan infeksi bakteri pada lumen steril

ð Kolangitis akut adalah infeksi bakterial yang akut dari saluran empedu yang tersumbat baik secara parsial atau total

ð Kolangitis akut merupakan infeksi bakterial yang terjadi pada obstruksi saluran billier terutama yang ditimbulkan oleh batu empedu

ð Tingkat keparahan kolangitis akut dapat diklaasifikasikan menjadi 3 kelas yaitu kelas 1 (mild,ringan), kelas 2 (moderate,sedang), kelas 3 (severe,berat) atas dasar dua faktor klinis timbulnya disfungsi organ dan respon terhadap perawatan medis awal

2. Tanda dan gejala

ð Hampir selalu pada pasien kolangitis akut didapatkan ikterus dan disertai demam kadang kadang menggigil

ð Sering kali didapatkan nyeri hebat di epigastrium atau perut kanan atas karena adanya batu koledokus

ð Mual, muntah, diare, berat bdan menurun

3. Penyebab

ð Kolangitis dapat disebabkan oleh berbagai keadaan patologis yang semuanya akan berakhir dengan statis aliran empedu dan akhirnya terjadi infeksi

ð Choledocholitiasis

ð Striktur bilier sistem

ð Neoplasma pada sistem bilier

ð Parasit cacing Ascaris

ð Pankreatitis kronis

ð Tumor pankreas

ð HIV/AIDS

4. Pohon masalah

Nyeri

Gangguan pemenuhan nutrisi

dehidrasi

Mual muntah

Makanan tertahan di lambung

Penurunan peristaltik usus

Iritatif saluran cerna

Nyeri kuadran kanan atas

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi

Kenaikan SGOT & SGPT

Gangguan pola tidur

Distensi kandung kemih

inflamasi

Iritasi lumen

Obstruksi

Batu empedu

Cholangitis

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Uji laboratorium

Pemeriksaan darah rutin : leukosit è pada pasien dengan cholangitis 79% memiliki sel darah putih melebihi 10.000/ml dengan angka rata rata 13.600. pasien sepsis dapat leukopenik.

b. Ultrasonografi

Menunjukkan pelebaran saluran empedu. Ultrasonografi dapat membedakan kolestasi extrahepati dan intrahepati dengan ketepattan 96% pada saluran empedu yang melebar.

c. CT-Scan

Dapat mendeteksi batu saluran empedu sedikit lebih banyak dibandingkan dengan ultrasonografi dan dpat juga menentukan setinggi apa dan penyebab obstruksi.

d. Pemeriksaan fungsi hati

Kemungkinan besar konsisten dengan cholangitis hiperbilirubinemia terdapat SGOP dan SGPT biasanya sedikit meningkat.

e. Hasil urinalisis biasanya normal

Lipase : keterlibatan ductus choladochus bagian bawah dapat menimbulkan pankreatitis dan peningkatan kadar lipase.

f. Endoscopi Retrograde Cholangio Pancreography (ERCO)

Merupakan pemeriksaan bersifat diagnostik dan terapeutik dan kriteria standart pemeriksaan sistem bilier dengan tingkat keberhasilan 98%

g. Foto polos abdomen

h. Pada umumnya tidak banyak membantu pada diagnostik cholangitis akut . foto polos abdoment dapat menunjukkan udara dalam saluran bilier setelah endoskopi, apabila pasien mengalami cholestitis, emphysematosa cholangitis ataupun fisula cholangitis ikterik.

6. Penatalaksanaan medis

Setiap pasien dengan ikterus apapun penyebabnya yang disertai demam harus diwaspadai akan keberadaan cholangitis akut.

i. Pada pasien ini segra dilakukan pemeriksaan USG abdomen. USG adalah tindakan yang pertama kali dilakukan untuk mengetaui batu empedu. Adanya pelebaran saluran empedu baik ekstra maupun intra mengkonfirmasi adanya cholangitis akut

ii. Lakukan ERCP untuk mengetahui penyebab obstruksi dan setinggi apa obstruksi tersebut dan setinggi apa pada saluran empedu

iii. Pemeriksaan laboratorium menunujukkan leukositosi , peningkatan yang menyolok dan fosfatase alkali GGT nilirubin, biasanya meningkat. Sebagian kecil normal atau sedikit meningkat, SGOT?SGPT dapat meningkat

iv. Tindakan utama adalah melancarkan aliran bilier untuk mengatasi infeksi serta untuk memperbaiki fungsi hati

v. Pemilihan antibiotika secara tepat.

Bab II

Konsep asuhan keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas

Cholangitis cukup jarang terjadi, biasanya terjadi bersamaan dengan penyakit lain yang menimbulkan obstruksi billier dan bactibilia missal setelah prosedur ERCP, 1-3% pasien mengalami cholangitis.

b. Keluhan utama pada penderita kolangitis, klien mengeluh nyeri perut kanan atas nyeri tidak menjalar /menetap, nyeri pada saat menarik nafas dan nyeri seperti ditusuk tusuk

c. Riawayat penyakit

ð Riwayat penyakit dahulu

Riwayat medis pasien mungkin dapat membantu contohnya riwayat dari keadaan berikut dapat meningkatkan resiko cholangitis

- Batu kandung empedu atau batu saluran empedu

- Pasca cholecystectomy

- Manipula endoskopik atau ERCP cholangiogram

- Riwayat cholangitis sebelumnya

- Riwayat HIV/AIDS: choalngitis yang berhubungan dengan aids memliki cirri edema bilier ekstrahepatik ulserasi dan obstruksi bilier

ð Riwayat penyakit sekarang

Banyak pasien yang dating dengan ascending cholangitis tidak memiliki gejala klasik tersebut. Sebagian besar pasien mengeluh nyeri abdomen kuadran lateral atas. Gejala lain yang dapat terjadi meliputi: jaundice, demam, menggigil dan kekakuan, nyeri abdomen tinja yang acholis.

ð Riwayat penyakit keluarga

Perlu dikaji apabila klien mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi, anemia.

d. Pemeriksaan fisik

a. System pernafasan

Inspeksi : dada tampak, pernafasan dangkal klien tampak gelisah

Palpasi : vocal vremitus teraba merata

Perkusi : sonor

Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan (ronchi, wheezing)

b. System kardiovaskuler

Terdapat takikardi dan diaphoresis

c. System neurologi

Tidak terdapat gangguan pada system neurologi

d. Simtem pencernaan

Inspeksi : tampak ad distensi abdomen diperut kanan atas klien mengeluh mual muntah

Auskultasi : peristaltic usus 5-12x / menit flatulensi

Perkusi : adanya pembengkakan di abdomen atas/ kuadran kanan atas nyeri tekan epigastrium

e. System eliminasi

Warna urine lebih pekat dan warna feses seperti tanah liat

f. System integument

Terdapat ikterik/jaundice dengan kulit berkeringat dan gatal

g. System musculoskeletal

Terdapat kelemahan otot karena gangguan produksi ATP

2. Diagnose keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih

2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi

3. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumen

5. Dehidrasi berhubungan dengan mual muntah

3. Intervensi keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih

Tujuan : setalah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam nyeri berkurang

Criteria hasil

- Keadaan umum normal pasien tampak nyaman

- Nyeri berkurang pasien tampak rileks ditunjukkan dengan skala nyeri 1-3

- Pasien melakukan managemen nyeri saat nyeri kembali dating

- Ttv dalam batas normal

Intervensi

1. BHSP

R/ dengan hubungan saling percaya mempermudah proses keperwatan

2. Observasi, catat lokasi dan skala nyeri dan karakter nyeri

R/ membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan / perbaikan penyakit

3. Anjurkan pasien dalam posisi nyaman

R/ pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra abdomen

4. Anjurkan managemen nyeri distraksi relaksasi nafas dalam

R/ untuk melakukan koping pasien terhadap nyeri

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic

R/ untuk mengatasi nyeri

6. Observasi tanda tanda vital

R/ untuk mengetahui perkembangan pasien

7. Kaji respon pasien

R/ wajah menunjukkan perasaan yang dirasakan klien

2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam suhu tubuh kembali normal

Criteria hasil :

- Suhu tubuh kembali normal pasien nyaman

- Tanda vital dalam bats normal

- Pasien dapat melakukan tindakan untuk mengurangi suhu tubuh

Intervensi

1. BHSP

R/ dengan hubunga saling percaya mempermudah proses keperawatan

2. Observasi tanda vital

R/ untuk mengetahui perkembangan pasien

3. Anjurkan menggunakan pakaian tipis dan minum air putih

R/ mrnggunakan pakaian tipis dan minum air putih yang bnaya dapat menurunkan panas

4. Anjurkan untuk melakukan kompres dingin pada daerah dada dan ketiak

R/ kompres dapat membantu menurunkan panas

5. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik

R/ antripiretik unutk menurunkan suhu

6. Kaji respon pasien

R/ wajah dapat menggambarkan apa yang dirasakan klien

3. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam keseimbangan nutrisi terpenuhi

Criteria hasil :

- Asupan nutrisi kembali seimbang

- Pasien menunjukkan energy yang adekuat

- Ttv dalam batas normal

- Mual muntah berkurang

Intervensi

1. BHSP

R/ dengan hubungan saling percaya mempermudah proses keperawatan

2. Observasi tanda tanda vital

R/ untuk mengetahui perkembangan pasien

3. Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering

R/ untuk mencegah mual muntah

4. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian program diet

R/ setiap pasien mempunyai diet yang berbeda

5. Monitoring asupan gizi pasien

R/ mengetahui perkembangan nutrisi pasien

6. Kaji respon pasien

R/ menggambarkan apa yang dirasakan pasien

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumen

Tujuan : setalah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam pasien dapat tidur dengan nyaman

Criteria hasil :

- Klien dapat tidur dengan nyaman

- Ttv dalam batas normal

- Klin tidak pucat

- Kebutuhan tidur terpenuhi

Intervensi

1. BHSP

R/ dengan membina hubungan saling percaya dapat mempermudah proses keperawatan

2. Observasi tanda vital

R/ untuk mengetahui perkembangan pasien

3. Anjurkan untuk mengatur posisi nyaman

R/ dengan posisi nyaman dapat membantu tidur

4. Anjurkan untuk relaksasi nafas dalam

R/ untuk merilekskan tubuh

5. Kaji respon pasien

R/ menggambarkan apa yang dirasa

Daftar pustaka

1. Nursing Diagnostik Nanda Nic Noc 2013

2. Asuhan keperawatan berdasarkan diagnostic medis & nanda 2013

3. Panduan praktis ilmu penyakit dalam 2010 Prof Halim

4. Selecta kedokteran Edisi III jilid I 2012 Arif Mansjaer

FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Ny. N

Jenis Kelamin : perempuan

Umur : 54 tahun

Status Perkawinan : kawin

Pekerjaan : tidak bekerja

Agama :islam

Pendidikan Terakhir : smp

Alamat : jl. Sembilang no 19 polowijen

No. Registrasi : 11123xxx

Tanggal MRS :23 agustus 2015
tanggal pengkajian :31 agustus 2015

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Kebutuhan utama / alasan masuk rumah sakit : badan kuning

2. Riwayat penyakit sekarang : badan kuning selama 10hari, pasien lemas dan mual terus menerus. BAK seperti air teh, BAB encer dan nyeri perut kuadran kanan

3. Riwayat kesehatan yang lalu :

- Hipertensi

- Hipertyroid dan dilakukan tyroidectomy pengangkatan kelenjar tyroid dan pasien mengkonsumsi tirocsol seumur hidup

4. Riwayat kesehatan keluaga : kakak dari pasien menderita Ca Mamae dan meninggal dan keluarga ada yang menderita penyakit yang sama

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ ISTIRAHAT

1. Waktu tidur : sebelum MRS siang 12.00 wib malam 21.00 wib

Setelah MRS siang 12.00 wib malam 20.00 wib

2. Waktu bangun : sebelum MRS siang 02.00 wib malam 04.00 wib

Setelah MRS siang 01.00 wib malam 03.00 wib

3. Masalah tidur : tidak bisa tidur dengan nyenyak

4. Hal-hal yang mempermudah tidur : saat lampu dimatikan dapat mempermudah tidur

5. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : suara yang ramai

B. POLA ELEMINASI

1. BAB 2x1 : waktu MRS encer berwarna seperti dempul, saat pengkajian tidak encer

2. BAK 5x1 : waktu MRS pekat seperti teh, saat pengkajian : seperti teh

3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada kesulitan BAB/ BAK

4. Upaya/ cara mengatasi masalah tersebut :

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis Makan : 1 porsi makanan jenis nasi

Sebelum MRS : suka makan gorengan, santan, dan tidak pernah masak

2. Waktu pemberian makan : 3x sehari namun hanya

Porsi saja dan kadang Cuma sedikit karena mual

3. Jumlah dan jenis cairan : cairan oral air putih ± 1000 – 1500ml/hari

4. Waktu pemberian cairan : saat pasien merasakan haus

5. Pantangan : diberikan diet rendah lemak

6. Masalah makan dan minum :

a. Kesulitan menguyah : tidak kesulitan dalam menguyah

b. Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan

c. Mual dan muntah : mual (+) muntah (-)

d. Tidak dapat makan sendiri : bisa makan sendiri

7. Upaya mengatasi masalah : -

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan Badan : selama sakit pasien dalam pemeliharaan badan dibantu oleh penunggu

2. pemeliharaan gigi dan gusi : setiap pagi menggosok gigi ke kamar mandi, mulut tidak berbau,bibir kering

3. pemeliharaan kuku : kuku bersih tidak kotor

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN : berperan dalam rumah sebagai nenek dan ibu rumah tangga

DATA PSIKOSOSIAL

A. Pola Komunikasi : komunikasi verbal

B. Orang yang paling dekat dengan klien : paling dekat dengan anak kandung

C. Rekreasi : sudah tidak pernah

Hobby : masak

Penggunaan waktu senggang : mengasuh cucu dirumah

D. Dampak dirawat dirumah sakit : tidak bisa melakukan kegiatan dirumah dan mengasuh cucu, cemas è saat di ajak bicara tidak sesuai dan pandangan kosong

E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial tidak ada hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan: anak kandung Tn. A yang tinggal serumah dengan pasien

DATA SPIRITUAL

A. Ketaan beribadah : sebeum MRS : keluarga mengatakan taat ibadah

Setelah MRS : tidak pernah melakukan ibadah

B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : yakin jika manusia pasti diberi sehat dan sakit

C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin jika bisa disembuhkan

PEMERIKSAAN FISIK :

A. Kesan/keadaan umum : keadaan umum baik kesadaran compos mentis

Tanda-tanda vital

Suhu tubuh : 35,8°C Nadi : 68x/menit

Tekanan darah : 130/90 mmHg Respirasi : 22x/menit

Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 73kg

B. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan Rambut

a. Bentuk kepala : oval

Ubun-ubun : tidak deformitas

Kulit kepala : tidak ada lesi

b. Rambut : keriting

Penyebab dan keadaan rambut : rambut beruban

Bau : tidak berbau

Warna : putih dan hitam

c. Wajah : simetris

Warna kuit : coklat tua

Struktur wajah : tidak ada deformitas

2. Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap jumlah 2 buah dan simetris

b. Kelopak mata (palpebra) : tidak terjadi oedema warna ikterik

c. Konjunctiva dan sclera : konjunctiva anemis sclera ikterik

d. Pupil : reaktif terhadap cahaya, bentuk sama besar (isokor)

e. Kornea dan Iris : tiadak ada pembengkakan maupun massa iris berwarna hitam

f. Ketajaman pelinghatan/Virus : tidak bisa melihat jauh

g. Tekanan bola mata : tidak terkaji

3. Hidung

a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung tidak terjadi deformitas septum nasi tidak ada devisiasi pergeseran

b. Lubang hidung : tidak berlendir, tidak ada massa

c. Cuping hidung : dalam batas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung

4. Telinga

a. Bentuk telinga : simetris, tidak ada massa

Ukuran telinga : dalam bentuk dan ukuran normal

Ketegangan telinga : tidak ada nyeri tekan

b. Lubang telinga : lubang telinga (+) bersih, tidak ada lesi

c. Ketajaman pendengaran : ketajaman pendengaran menurun

5. Mulut dan Faring

a. Keadaan bibir : tidak ada kelainan congenital, warna bibir pucat, tidak ada lesi dan massa

b. Keadaan gusi dan gigi :

gusi tidak ada pembengkakan dan massa maupun lesi

gigi gigi tidak ada nyeri pada gigi, gigi sudah ada yang hilang

c. Keadaan lidah : tidak ada massa maupun lesi, warna pucat

6. Leher

a. Posisi trakhea :

b. Tiroid : saat menelan tiroid tidak terlihat bekas operasi pada leher

c. Suara : tidak ada suara

d. Kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar lymphe

e. Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis

f. Denyut nadi coratis : teraba kuat

C. Pemeriksaan integumen (kulit)

a. Kebersihan : bersih tidak ada lesi

b. Kehangatan : hangat

c. Warna : ikterus

d. Turgor : turgor elastis

e. Tekstur : lembut

f. Kelembapan : teraba kering

g. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit

D. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara :

ukuran payudara dalam batas normal

bentuk payudara simetris

b. Warna payudara dan aerola :

Payudara:putih kekuningan

aerola berwarna gelap

c. Kelainan payudara dan puting : tidak ada massa pada payudara dan tidak ada nyeri tekan

d. Axila dan Clavicula : axila (tidak teraba massa/pembesaran kelenjar limfe) clavicula (tidak terjadi devisiasi)

E. Pemeriksaan Thorak/dada

1. Inspeksi thorak

a. Bentuk thorak : dalam batas normal (simetris)

b. Pernafasan :

- Frekuensi : 18x/menit

- Irama : sedang

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : pernafasan spontan, airway paten, tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas

Pernafasan paru

a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : dalam batas normal kiri kanan

Lemah kuat

b. Perkusi : tidak terkaji

c. Auskultasi :

- Suara nafas : normal

- Suara ucapan : nyaring

- Suara tambahan : tidak ada suara nafas tambahan

3. Pemeriksaan Jantung

a. Inspeksi dan Palpasi :

- Palpasi : tidak ada masa atau pembesaran

- Ictus cordis : denyut apeks jantung normal tidak teraba

b. Perkusi :

- Batas-batas jantung : batas-batas tegas

c. Aukultasi :

- Bunyi jantung I : interval normal, tekompensasi

- Bunyi jantung II : reguler

- Bising/murmur : palisistolik hipertension

- Frekuensi denyut jantung : dalam batas normal

F. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi :

- Bentuk abdomen : simetris

- Benjolan/massa : tidak ada massa

b. auskultasi

- Peristaltik usus : 8x/menit

- Bunyi jantung anak/BJA : -

c. Palpasi :

Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

X O

O O

- Benjolan/ massa : tidak teraba massa

- Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda ascites

- Hepar : tidak ada hepatomegali

- Lien : -

- Titil Mc. Burne : -

Pengkajian nyeri

P: nyeri saat ditekan dikuadran kanan

Q: nyeri seperti ditusuk/tajam

R: nyeri di kuadran kanan

S: skala nyeri 3

T: nyeri saat ditekan saja

d. Pekusi

- Suara abdomen : timpani

- Pemeriksaan ascites : tidak ada ascites

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya

1. Genetalia

a. Rambut pubis : berwarna hitam dan sedikit

b. Meatus urethra : dalam batas normal

c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan inguinal : tidak ada kelainan pada genetalia eksternal

2. Anus dan perineum

a. Lubang anus : terdapat lubang anus

b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada kelainan

c. Perenium : tidak menonjol

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstrimis)

a) Kesimetrisan otot : simetris

b) Pemeriksaan oedema : tidak ada oedema pada daerah ekstrimitas atas maupun bawah

c) Kekuatan otot : kekuatan otot tangan dalam batas normal,kekuatan otot kaki lemah

d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : -

I. Pemeriksaan Neorologi

1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : E=4 V=5 M=6

2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningea Sign) = tidak terkaji

3. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : E=4 V=5 M=6

4. Fungsi motorik : baik

5. Fungsi sensorik : baik

6. Refleksi

a) Refleks fisiologis : tidak terkaji

b) Refleks patologi : tidak ada

J. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/perasaan : gelisah è takut dengan perubahan tubuhnya

b. Orientasi : mengetahui jika sedang dirawat dirumah sakit

c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : realistis

d. Motifikasi (kemampuan) : mampu melakukan kegiatan mandiri

e. Persepsi : persepsi positif untuk penyembuhan penyakitnya

f. Bahasa : bahasa Indonesia dan jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : moderate cholangitis

B. Pemeriksaan diagnostik/penunjang Medis :

1. Laboratorium :

2. Rontgen :

3. ECG :

4. USG : di dapatkan masa pada pankreas

5. Lain-lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Penatalaksanaan diet gizi

Diet è rendah lemak

Energi 17,61 kkal

Protein 70,8 gram

Lemak 53 gram

Karbohidrat 149 kkal

Injeksi

1. Metromedazole 3x 500 mg

2. Metoclopamide 3 x 10 mg

3. Vitamin K 3x1

4. Ciproprolaxin 2x 400mg

5. Ozid 1x1

6. Cefixime 2x1 100mg

7. Omeprazole 1x1 40 mg

Tindakan tanggal 2 september

- Rencana akan dioperasi terpasang infuse

- Puasa 6 jam sebelum dilakukan operasi

- Diberikan koreksi KN-2 20 tpm

- Satu jam sebelum operasi dieberikan ranitidine 50 mg, metoclo 10 mg

Hasil laboratorium

Pemeriksaan	Hasil	Satuan	Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin	11.00	g/dI	11 – 4 - 15,1
Eritrosit	4.04	10⁰/mL	4,0 – 5,0
Leukosit	11,21	10³/mL	4,7 – 11,3
Hematrokit	32,50	%	38 – 42
Trombosit	315	10³/mL	142 – 424
Faal Nomeostatis
PPT
Pasien	10,50	Detik	9,4 – 11,3
Kontrol	10,3	Detik
INR	1,01		0,8 – 1,30
APTT
Pasien	31,90	Detik	24,6 – 30,6
Kontrol	25,3	Detik
Kesimpulan	PTT dan APTT dalam batas normal
Kimia Klinik
Faal Hati
Bilirubin total	23,34	Mg/dl	<1,0
Bilirubin direk	21,35	Mg/ dl	<0,25
Bilirubin indirek	1,99	Mg/ dl	<0,75
AST/560T	219	m/L	0 – 32
ALT/56PT	254	m/L	0 – 33
Albumin	3,73	g/dL	35,5 - 5,5
Kimia Klinik
Elektrolit
Elektrolit Serum
Natrium(Na)	139	mmol/L	136 – 145
Kalium(K)	2,72	mmol/L	3,5 – 5,0
Klorida(Cl)	100	mmol/L	9,8 – 106

ANALISA DATA

Nama Pasien :Ny. N

Umur :54 Tahun

No. Reg :11123xxx

DATA PENUNJANG

MASALAH

ETIOOGI

1. Ds :

- Klien bertanya kapan dilakukan operasi

- Badan saya kuning tidak hilang-hilang

Do :

- Wajah gelisah

- Sclera ikterus

- Badan ikterus

TTV

TD : ¹³⁰/₉₀ mmHg

N : 68x/ menit

S : 36‘C

RR : 21x / menit

2. Ds :

- Klien mengatakan masih nyeri

- Nyeri hanya saat ditekan

Do :

- Nyeri saat ditekan dikuadran kanan atas

- Tidak nyeri jika tidak ditekan

- Wajah grimace saat ditekan

TTV

TD : ¹³⁰/₉₀ mmHg

N : 68x/ menit

S : 36 ‘C

RR : 21x / menit

3. Ds :

- Mual muntah

- Tidak nafsu makan

- Lemas

- Makan tidak habis

Do :

- Tlab kalium 2,72

- Pasien lemas

- mual

4. Ds :

- Klien mengatakan tidak bisa tidur

- Banyak terbangun saat malam hari

Do :

- Kantung mata hitam

- Menguap di siang hari

- Wajah lesu dan pucat

5. Ds :

- Klien mengatakan makan habis setengah

- Klien mengatakan mual

Do :

Makan tidak habis hanya dimakan sedikit

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan tindakan operasi ditandai dengan wajah gelisah

Nyeri tekan berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan wajah grimace

Ganguan Elektrolit

Masalah gangguan istirahat tidur

bilirubin tidak dapat di eliminasi dalam empedu

bilirubin terkumpul dalam tubuh

tubuh kuning

perubahan tubuh

ansietas

obstruksi saluran empedu oleh batu empedu

penyempitan saluran empedu

bacteri naik ke saluran empedu

terjadi inflamasi

nyeri tekan

tidak nafsu makan

nyeri dikuadran kanan

Etiologi mual

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. N

Umur : 54 tahun

No. Reg : 11123xx

No.	Tanggal	RUMUSAN DIAGNOSA KEP.	TERATASI TGL	TT
1. 2. 3. 4. 5.	31 Agustus 2015 31 Agustus 2015 1 September 2015 31 September 2015 31 September 2015	Ansietas berhub dengan perubahan status kesehatan dan tindakan operasi ditandai dengan wajah gelisah Nyeri tekan berhub dengan proses inflamasi ditandai dengan wajah grimace Gangguan elektrolit berhub dengan mual muntah nafsu makan menurun ditandai dengan kalium 2,72 Gangguan istirahat tidur b.d nyeri di kuadran kanan atas ditandai wajah lesu Gangguan pemenuhan nutrisi b.d mual ditandai makan tidak habis

PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 54 Tahun

No. Reg : 11123xx

No.	Tanggal	Daftar Masalah	TT
1. 2. 3. 4. 5.	31 Agustus 2015 31 Agustus 2015 1 September 2015 31 September 2015 31 September 2015	Nyeri tekan berhub dengan proses inflamasi ditandai dengan wajah grimace Ansietas berhub dengan perubahan status kesehatan dan tindakan operasi ditandai dengan wajah gelisah Gangguan elektrolit berhub dengan mual muntah, tidak nafsu makan ditandai dengan kalium 2,72 Gangguan istirahat tidur berhub dengan nyeri perut kuadran kanan ditandai dengan wajah lesu Gangguan pemenuhan nutrisi berhub dengan mual ditandai dengan makan tidak habis