Sinta Irawati: laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan fraktur

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

FRAKTUR PADA Sdr. D DI RUANG 13

RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Okeh :

Nama : Sinta Irawati

NIM : 1301200003

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN LAWANG

TAHUN 2015

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR

BAB 1

TINJAUAN MATERI

A. PENGERTIAN

ð Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, yang biasanya disertai dengan luka sekitar jaringan lunak, kerusakan otot, rupture tendon, kerusakan pembuluh darah, dan luka organ-organ tubuh dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadinya fraktur jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang besar dari yang dapat diabsorbsinya (Smeltzer, 2001).

ð Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. Kebanyakan fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang, baik berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung (Sjamsuhidajat & Jong, 2005).

ð Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, kebanyakan fraktur akibat trauma, beberapa fraktur sekunder terhadap proses penyakit seperti osteoporosis yang menyebabkan fraktur yang patologis

B. KLASIFIKASI

Klasifikasi fraktur secara umum :
1.      Berdasarkan tempat (Fraktur humerus, tibia, clavicula, ulna, radius dan cruris dst).
2.      Berdasarkan komplit atau ketidakklomplitan fraktur:
        a. Fraktur komplit (garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua     korteks tulang).
        b. Fraktur tidak komplit (bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang tulang).
3.      Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah :
        a. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
        b. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.
        c. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang               sama.
4.       Berdasarkan posisi fragmen :
        a.       Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak        bergeser dan periosteum masih utuh.
        b.      Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut                lokasi fragmen
5.      Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).
        a.       Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan        dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada                fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar      trauma, yaitu:
        1)      Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan lunak sekitarnya.
        2)      Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.
        3)      Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan                     pembengkakan.
        4)      Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan ancaman                              sindroma kompartement
b.      Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan antara hubungan antara                 fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.
Fraktur terbuka dibedakan menjadi beberapa grade yaitu :
        1)      Grade I : luka bersih, panjangnya kurang dari 1 cm.
        2)      Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.
        3)      Grade III : sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif.

C. ETIOLOGI

1.      Trauma langsung/ direct trauma
Yaitu apabila fraktur terjadi di tempat dimana bagian tersebut mendapat ruda paksa (misalnya benturan, pukulan yang mengakibatkan patah tulang).
2.      Trauma yang tak langsung/ indirect trauma
Misalnya penderita jatuh dengan lengan dalam keadaan ekstensi dapat terjadi fraktur pada pegelangan tangan.
3.      Trauma ringan pun dapat menyebabkan terjadinya fraktur bila tulang itu sendiri rapuh/ ada resiko terjadinya penyakit yang mendasari dan hal ini disebut dengan fraktur patologis.
4.      Kekerasan akibat tarikan otot
Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi.Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.

D. TANDA DAN GEJALA

1. Deformitas (perubahan struktur atau bentuk)

2. Bengkak atau penumpukan cairan / darah karena kerusakan pembuluh darah

3. Ekimosis (perdarahan subkutan)

4. Spasme otot karena kontraksi involunter disekitar fraktur

5. Nyeri, karena kerusakan jaringan dan perubahan strukturnyang meningkat karena penekanan sisi sisi fraktur dan pergerakan bagian fraktur

6. Kurangnya sensasi yang dapat terjadi karena adanya gangguan saraf ini terjepit atau terputusnya oleh fragmen tulang

7. Hilangnya atau berkurangnya fungsi norml karena ketidakstabilan tulang nyeri atau spasme otot

8. Pergerakan abnormal dan hasil foto abnormal

9. Krepitasi yang dapat dirasakan atau di dengan bila digerakkan

D. POHON MASALAH

E. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. KONSERVATIF

Dilakukan pada anak anak dan remaja dimana masih memungkinkan terjadinya pertumbuhan tulang panjang. Selain itu dilakukan karena adanya infeksi atau diperkirakan dapat terjadi infeksi. Tindakan yang dilakukan adalah dengan gips dan traksi.

a. Gips

Gips yang ideal adalah yang membungkus tubuh sesuai dengan bentuk tubuh. Indikasi dilakukan pemasangan gips adalah :

- Immobilisasi dan penyangga fraktur

- Istirahatkan dan stabilisasi

- Koreksi deformitas

- Mengurangi aktivitas

- Membuat cetakan tubuh orthotik

b. Traksi (mengangkat / menarik)

Secara umum traksi dilakukan dengan menempatkan beban dengan tali ekstremitas klien. Tempat tarikan disesuaikan sedemikian rupa sehingga arah tarikan segaris dengan sumbu panjang tulang yang patah. Metode pemasangan traksi antara lain:

- Traksi manual

Tujuannya adalah perbaikan dislokasi, mengurangi fraktur dan pada keadaan emergensi

- Traksi mekanik ada 2 macam

1. Traksi kulit (skin traksi)

Dipasang pada dasar sistem skletal untuk struktur yang lain misalnya otot . digunakan 4 minggu dan beban < 5kg

2. Traksi skletal

Merupakan traksi definitif pada orang dewasa yang merupakan balance traction. Dilakukan untuk menyempurnakan luka operasi dengan kawat mental / penjepit melalui tulang / atau jaringan mental

2. OPERATIF

Pada saat ini metode penatalaksanaan yang paling banyak keunggulannya mungkin adalah pembedahan. Metode perawatan ini disebu fiksasi interna dan reduksi terbuka. Pada umumnya insisi dilakukan dilakukan pada tempat yang mengalami cedera dan diteruskan sepanjang bidang anaotmik menuju tempat yang mengalami fraktur. Hematoma fraktur dan fragmen fragmen tulang yang telah mati dirigasi oleh luka. Fraktur kemudian direposisi dengan tangan agar menghassilkan posisi yang normal kembali. Sesudah direduksi fragmen tulang ini dipertahankan dengan alat orthopedik berupa pen, sekrup, pelat dan paku. Keuntungan perawatan fragtur dengan pembedahan adalah :

1. Keletihan reposisi fragmen tulang yang patah

2. Kesempatan untuk memeriksa pembuluh darah dan saraf yang berada didekatnya

3. Dapat mencapai stabilitas fiksasi yang cukup memadai

4. Perawatan dirumah sakit ditekan seminimal mungkin.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Radiologi

- X- Ray dapat dilihat ga,abaran fraktur deforitas dan metalik ment

- Venogram / anterogram menggambarkan arus vaskulerisasi

- CT- Scan untuk mendeteksi struktur yang kompleks

2. Laboratorium

Pada fragtur test laboratorium yang perlu diketahui adalah : Hb, Hematokrit sering rendah akibat perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas.

BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantung pada pengkajian :

a. Pengumpulan data

1. Anamnesa

a. Identitas klien

Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang diapakai, status perkawinan , pendidikan, pekerjaan, no register, dan tanggal masuk rumah sakit

b. Keluhan utama

Pada umumnya keluhan utama pada kasus fragtur adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan

a. Provoking incident : apakah ada peristiwa yang menjadi faktor presipitasi nyeri

b. Quality of pain : seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakr berdenyut dan menusuk.

c. Region : apakah rasa nyeri / sakit bisa reda , apakah sakit terjadi menjalar atau menyebar dan dimana rasa sakit terjadi

d. Severity (skala) of pain : seberapa rasa sakit yang dirasakan, kaji skalanya

e. Time : berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari dan siang hari

c. Riwayat penyakit sekarang

Untuk mengetahui sebab dari faktor yang nantinya dapat membuat rencan tindakan terhadap klien. Ini bisa berua kronologi terjadinya penyakit tersebut

d. Riwayat penyakit dahulu

Penyakit tertentu yang diderita klien misalnya kanker tulang, yang merupakan fraktur patologis. Diabetes militus yang dapat menghambat penyembuhan dan resiko osteomelitis.

e. Riwayah penyakit keluarga

Keturunan merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur misalnya diabetes, osteoporosis

f. Riwayat psikososial

Merupakan reaksi pasien tentang penyakit yang dideritanya terhadap kehidupan sehari – hari dan lingkungan sekitar

g. Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi

Ketakutan akan terjadinya kecacatan. Konsumsi obat yang terus menerus

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Pada pasien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-hari untuk proses penyembuhan

3. Pola eleminasi

Pada kasus fraktur tidak ada gangguan pada proses eleminasi. Kaji warna, konsistensi, bau, frekuensi

4. Pola hubungan dan peran

Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan masyarakat , aktivitas seperti biasanya akan tidak bisa dilakukan.

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Gambaran umum

1. Keadaan umum : baik atau buruknya yang dicatat adalah seperti

a. Kesadaran : apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis

b. Kesakitan : akut, kronik, ringan sedang. Pada kasus fraktur biasanya akut

c. Tanda tanda vital : tidak normal

d. Integumen : ada nyeri tekan dan edema

b. Kepala

Tidak ada gangguan yaitu normal cepalik, simetris, tidak ada benjolan dan nyeri kepala

c. Leher

Tidak ada gangguan, simetris, tidak ada masa/benjolan

d. Wajah

Ekspresi wajah, perubahan fungsi maupun bentu, adanya lesi, simetris

e. Mata

Terjadi gangguan seperti konjungtiva anemis (apabila terjadi perdarahan)

f. Telinga

Tes bisik masih dalam btas normal, tidak ada lesi/nyeri tekan

g. Hidung

Tidak ada deformitas atau pernafasan cuping hidung

h. Mulut dan faring

Tidak ada pembesaran tongsil, gusi tidak perdaraha, mukosa lembab

i. Thoraks

Tidak ada pergerakan otot intercosta, gerakan dada simetris

j. Paru

Inspeksi : peningkatan pernafasan reguler

Palpasi : pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama

Perkusi : suara ketok sonor, tidak ada suara tambahan lainnya.

Aukultasi : suara nafas normal dan tidak ada suara nafas tambahan

k. Jantung

Inspeksi : tidak tampak iktus kordis

Palpasi : nadi meningkat

Auskultasi : suara S1 dan S2 tunggal tidak ada mur mur

l. Abdomen

Inspeksi : bentuk datar, simetris, tidak ada masa

Palpasi : turgor baik, tidak ada nyeri tekan maupun hepatomegali

Perkusi : suara tympani ada pantulan gelombang cairan

Askultasi : peristaltik normal

m. Ekstremitas

Ekstremitas akan terganggu saat fraktur yang terjadi pada daerah ekstremitas atas maupun bawah.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas

b. Kerusakn integritas kulit berhubungan dengan laserasi

c. Shock hipovolemik berhubungan dengan perdarahan

d. Nyeri berhubungan dengan pergeseran fragmen tulang

e. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan emboli

3. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa 1 : gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan deformitas

Tujuan : setelah dilakukan suhan keperawatan selama 3x24jam mobilitas fisik dapat tercapai

Kriteria hasil :

- Klien mampu melakukan pergerakan sendi

- Menggunakan alat bantu yang benar

- Dapat melakukan beberapa kegiatan secara mandiri

Intervensi

1. Perawatan tirah baring

R/ dengan perawatan tirah baring dapat meningkatkan keamana dan kenyamanan

2. Ajarkan pergerakan kecil pada daerah sekitar

R/ dengan pergerak kecil dapat mengurangi ketegangan

3. Ajarkan mobilitas fisik otot dan sendi secara perlahan lahan

R/ untuk mencegah kontraktur

4. Ajarkan pengaturan posisi nyaman

R/ posisi nyaman dapat mengurangi nyeri

5. Anjurkan keluarga untuk mengajarkan mobilitas fisik ditempat tidur

R/ keluarga adalah orang terdekat yang dapat membantu kesembuhan

6. Kolaborasi ahli terapi fisik untuk proses penyembuhan

R/ untuk proses penyembuhan

Diagnosa 2 : kerusakan integritas kulit berhubungan dengan laserasi
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam integritas kulit membaik
Kriteria hasil :
- menunjukkan integritas kulit yang baik
- menunjukkan penyembuhan luka
- menunjukkan perawatan kulit yang baik oleh klien

Intervensi

1. Pelihara akses pembuluh darah (arteri vena)

R/ agar aliran darah dalam tubuh tetap lancar

2. Bersihkan, pantau serta rawat daerah insisi

R/ untuk mempercepat penyembuhan luka

3. Minimlkan area tubuh yang sering mengalami penekanan

R/ untuk mencegah luka dekubitus

4. Apanila terjadi dekubitus lakukan perawatan

R/ mencegah memperparah keadaan

5. Lakukan perawatan secara rutin

R/ untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan

6. Kolaborasi dengn tim medis dalam pemberian lotion luka

R/ untuk mempercepat penyembuhan

Diagnosa 4 : shock hipovolemik berhubungan dengan perdarahan

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24jam shock karena perdarahan dapat diatasi

Kriteria hasil :

- Klien tidak mengeluh pusing

- Mukosa lembab

- Turgor kulit elastis

- Ttv dalam batas normal

Intervensi

1. Kaji status cairan

R/ untuk mengetahui jumlah intake dan output cairan

2. Kaji sumber kehilangan cairan

R/ untuk memutus aliran kehilangan cairan

3. Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi

R/ untuk mengetahui peningktan tekanan perifer

4. Pantau frekuensi irama dan frekuensi jantung

R/ untuk mengetahui keadaan klien

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan

R/ untuk memenuhi kebutuhan cairan yang dibutuhkan

Diagnosa 4 : nyeri berhubungan dengan pergesaran fragmen tulang

Tujuan :setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24jam nyeri dapat berkurang dan hilang

Kriteria hasil :

- Klien dapat menyebutkan cara pengendalian nyeri

- Menunjukkan nyeri berkurang

- Wajajh tampak tenang

Intervensi

1. Ajarkan mangement nyeri

R/ untuk mengurangi nyeri secara non farmakologis

2. Kaji tingkat nyeri

R/ untuk mengetahui sebrapa nyeri

3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesik

R/ Untuk mengurangi nyeri

4. Kaji tanda tanda vital

R/ untuk mengetahui perkembangan klien

FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
Nama                           : Sdr. D
Jenis Kelamin              : Laki-laki
Umur                           : 15 tahun
Status perkawianan     : belum kawin
Pekerjaan                     : bekerja
Agama                         : islam
Pendidikan terakhir     : SMP
Alamat                                    : Wajak Malang
No.Registrasi              : 15090600x
Tanggal MRS              : 7-9-2015
Tanggal pengkajian     : 7-9-2015

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT
1. Keluhan Utama / Alasan Rumah Sakit : Nyeri kaki kanan dan kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri dan luka pada paha kanan dan kiri setelah kecelakaan pukul 22.00
3. Riwayat Kesehatan Yang lalu : Tidak menderita Hipertensi (-) diabetes (-)
4. riwayat kesehatan keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menurun

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. POLA TIDUR / ISTIRAHAT
èWaktu Tidur                       :
- SMRS           : tidur pada pukul 22.00 dan bangun pukul 06.00
- MRS             : tidur dan sering terbangun karena nyeri
èWaktu Bangun                    :
SMRS : siang tidak pernah tidur malah bangun pukul 06.00
èMasalah tidur :
nyeri pada bagian kaki
è Hal-hal yang mempermudah tidur
dekat dengan orang tua
èHal-hal yang mempermudah klien terbangun
nyeri yang dirasakan

B. POLA ELIMINASI

1. BAB : selama dirawat di RS belum BAB

2. BAK : BAK normal kuning jernih dan menggunakan kateter

3. Kesulitan BAB/BAK : kesulitan BAB

4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : belum ada cara untuk mengatasinya

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : makanan nasi biasa , di RS diberi diet TKTP

2. Waktu pemberian makan : sebelum MRS : 3x1 rutin , stelah MRS : dianjurkan untuk puasa

3. Jumlah dan jenis cairan : cairan air putih 1500cc/hari , cairan NS : 0,9%

4. Waktu pemberian cairan : saat pasien merasakan haus => air putih, Ns selama dirumah sakit

5. Pantangan : tidak ada pantangan makan cuma saat ini sedang puasa

6. Masalah makan dan minum :

a. Kesulitan menguyah : tidak ada kesulitan

b. Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan

c. Mual dan muntah : mual (-) muntah (-)

d. Tidak dapat makan sendiri : dengan bantuan

7. Upaya mengatasi masalah : keluarga terdekat yang membantu melakukan

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan Badan : tidak bisa melakukan pemeliharaan secara mandiri

2. pemeliharaan gigi dan gusi : dibantu oleh keluarga dan tenaga medis dalam oral hygiene

3. pemeliharaan kuku : kuku kotor dan panjang

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN
Sebelum sakit bekerja sebagai kernet supir truck

DATA PSIKOSOSIAL

A. Pola Komunikasi : komunikasi verbal

B. Orang yang paling dekat dengan klien : paling dekat dengan orang tua yaitu ibu

C. Rekreasi : setiap minggu bermain dengan teman

Hobby : bermain motor balap

Penggunaan waktu senggang : bermain dan balap motor

D. Dampak dirawat dirumah sakit : tidak bisa bekerja dan melakukan kegiatan dengan mandiri

E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : pasien gelisah namun masih bisa berinteraksi dengan baik

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Tn.F sebagai orang tua dan penanggung jawab

DATA SPIRITUAL

A. Ketaan beribadah
Sebeum MRS : keluarga mengatakan taat ibadah

Setelah MRS : tidak pernah melakukan ibadah

B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : yakin jika manusia pasti diberi sehat dan sakit

C. Keyakinan terhadap penyembuhan : keluarga yakin jika pasien bisa disembuhkan

PEMERIKSAAN FISIK :

A. Kesan/keadaan umum : keadaan umum baik kesadaran compos mentis

Tanda-tanda vital

Suhu tubuh : 37°C Nadi : 92x/menit

Tekanan darah : 140/80 mmHg Respirasi : 22x/menit

Tinggi badan : 162 cm Berat badan : 60kg

B. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan Rambut

a. Bentuk kepala : oval

Ubun-ubun : tidak deformitas

Kulit kepala : tidak ada lesi

b. Rambut : lurus

Penyebab dan keadaan rambut : keadaan rambut kotor

Bau : berbau

Warna : warna hitam

c. Wajah : tidak terdapat trauma wajah

Warna kuit : coklat tua

Struktur wajah : tidak ada deformitas

2. Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap jumlah 2 buah dan simetris

b. Kelopak mata (palpebra) : tidak terjadi oedema

c. Konjunctiva dan sclera : konjunctiva (normal) sclera (tiadak ikretik)

d. Pupil : reaktif terhadap cahaya, bentuk sama besar (isokor)

e. Kornea dan Iris : tiadak ada pembengkakan maupun massa iris berwarna hitam

f. Ketajaman pelinghatan/Virus : tidak terkaji

g. Tekanan bola mata : tidak terkaji

3. Hidung

a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung (tidak terjadi deformitas) septum nasi (tidak ada devisiasi pergeserah)

b. Lubang hidung : tidak berlendir, tidak ada massa

c. Cuping hidung : dalam batas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung

4. Telinga

a. Bentuk telinga : simetris, tidak ada massa

Ukuran telinga : dalam bentuk dan ukuran normal

Ketegangan telinga : tidak ada nyeri tekan

b. Lubang telinga : lubang telinga (+) bersih, tidak ada lesi

c. Ketajaman pendengaran : ketajaman pendengaran dalam batas normal

5. Mulut dan Faring

a. Keadaan bibir : mukosa bibir kering, terdapat lesi, tidak ada massa, tidak ada kelainan congenital

b. Keadaan gusi dan gigi : gusi (tidak ada pembengkakan dan massa maupun lesi) gigi (gigi tidak ada yang hilang, menguning “kotor”)

c. Keadaan lidah : tidak ada massa maupun lesi, warna pucat

6. Leher

a. Posisi trakhea :

b. Tiroid : saat menelan tiroid tidak terlihat

c. Suara : tidak ada suara

d. Kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar lymphe

e. Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis

f. Denyut nadi coratis : teraba kuat

C. Pemeriksaan integumen (kulit)

a. Kebersihan : kulit terdapat lesi pada paha kanan

b. Kehangatan : hangat

c. Warna : warna normal

d. Turgor : turgor elastis

e. Tekstur : lembut

f. Kelembapan : teraba kering

g. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit

D. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : ukuran payudara (dalam batas normal) bentuk payudara (simetris)

b. Warna payudara dan aerola : warna (kecoklatan) aerola (berwarna gelap)

c. Kelainan payudara dan puting : tidak ada massa pada payudara dan tidak ada nyeri tekan

d. Axila dan Clavicula : axila (tidak teraba massa/pembesaran kelenjar limfe) clavicula (tidak terjadi clevisiasi)

E. Pemeriksaan Thorak/dada

1. Inspeksi thorak

a. Bentuk thorak : dalam batas normal (simetris)

b. Pernafasan :

- Frekuensi : 22x/menit

- Irama : sedang

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : pernafasan spontan, airway paten, tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas

2. Pernafasan paru

a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : dalam batas normal

kiri kanan

Lemah kuat

b. Perkusi : tidak terkaji

c. Auskultasi :

- Suara nafas : normal

- Suara ucapan : tidak terdengar

- Suara tambahan : tidak ada suara nafas tambahan

3. Pemeriksaan Jantung

a. Inspeksi dan Palpasi :

- Pulpasi : tidak ada masa atau pembesaran

- Ictus cordis : denyut apeus jantung normal tidak teraba

b. Perkusi :

- Batas-batas jantung : batas-batas tegas

c. Aukultasi :

- Bunyi jantung I : interval normal, tekompensasi

- Bunyi jantung II : reguler

- Bising/murmur : palisistolik hipertension

- Frekuensi denyut jantung : dalam batas normal

F. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi :

- Bentuk abdomen : simetris

- Benjolan/massa : tidak ada massa

b. Uaskultasi

- Peristaltik usus : 8x/menit

- Bunyi jantung anak/BJA : -

c. Palpasi :

- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

- Benjolan/ massa : tidak teraba massa

- Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda ascites

- Hepar : tidak ada hepatomegali

- Lien : -

- Titil Mc. Burne : -

d. Pekusi

- Suara abdomen : timpani

- Pemeriksaan ascites : tidak ada ascites

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya

1. Genetalia

a. Rambut pubis : berwarna hitam

b. Meatus urethra : dalam batas normal

c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan inguinal : tidak ada kelainan pada genetalia eksternal

2. Anus dan perineum

a. Lubang anus : terdapat lubang anus

b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada kelainan

c. Perenium : -

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstrimis)

a) Kesimetrisan otot : simetris

b) Pemeriksaan oedema : tidak ada oedema pada daerah ekstrimitas atas maupun bawah

c) Kekuatan otot : kekuatan otot tangan kakan kuat kiri lemah kekuatan otot kaki lemah

d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : pada daerah ekstrimitas kanan terpasang pen, pada daerah ekstermitas kiri terpasang skeletal traksi, nyeri pada ekstrimitas kiri bawah

I. Pemeriksaan Neorologi

1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : E=4 V=5 M=6

2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningea Sign) = tidak ada tanda-tanda

3. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/ GCS : E=4 V=5 M=6

4. Fungsi motorik : baik

5. Fungsi sensorik : baik

6. Refleksi

a) Refleks fisiologis : baik

b) Refleks patologi : tidak ada reflek patologis

J. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/perasaan : pasien geisah => takut dengan keadaannya

b. Orientasi : mengetahui jika sedang dirawat dirumah sakit

c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : realistis

d. Motifikasi (kemampuan) : tidak dapat melakukan kegiatan mandiri

e. Persepsi : persepsi positif untuk penyembuhan sakitnya

f. Bahasa : bahasa Indonesia dan Madura

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : open fraktur femur 1/3 Distal

B. Pemeriksaan diagnostik/penunjang Medis :

1. Laboratorium :

2. Rontgen :

3. ECG :

4. USG :

5. Lain-lain :

Hasil laboratorium

Pemeriksaan Hematologi	Hasil	Satuan	Nilai rujukan
Pemeriksaan Hematologi
Hemoglobin	10,20	9/dI	11 – 4 - 15,1
Eritrosit	3,61	10⁶/mL	4,0 – 5,0
Leukosit	20,76	10⁶/mL	4,3 – 10,3
Hematrokit	20	%	38 – 42
Trombosit	337	10³/mL	142 – 424
MCV	80,30	fL	80 – 93
MCH	20,30
MCHE	36,20	9/dL	32 – 36
RDW	12,70	%	11,5 – 14,5
MPV	11,9	%	9 – 13
P-CLR	20,4	%	16,0 – 25,0
PCT	0,36	%	0,150 – 1,400
NRBC Absolut
NRBC Percent
Faal Nomeostatis
PPT
Pasien	12,10	Detik	9,4 – 11,3
Kontrol	10,6	Detik
INR	1,15		0,8 – 1,30
APTT		Detik
Pasien	32,60	Detik	24,6 – 30,6
Kontrol	25,7
Kesimpulan	PTT dan APTT dalam batas normal
Kimia Klinik Faal Hati
Kimia Klinik Faal Hati
AST/560T	42	4/L	0 – 40
ALT/56PT	18	4/L	0 – 41
Albumin	3,23	9/dL
Metaboisme Karbohidrat			35,5 - 5,5
Glukosa dalam sewaktu	173	Mg/dL	<200
Faal Ginjal
Ureum	22,60	Mg/dL	16,6 – 48,5
Kreatinin	0,68	Mg/dL	<1,2
Kimia Klinik
Elektrolit
Elektrolit Serum	139	mmol/L
Natrium(Na)			136 – 145
Kalium(K)	3,62	mmol/L	3,5 – 5,0
Klorida(Cl)	111	mmol/L	9,8 – 106
Analisa Gas Darah
pH	7,34		7,35 – 7,45
PCO₂	28,0	mmHg	35 – 45
PO₂	121,3	mmHg	80 – 100
Bikarbonat	15,2	mmol/L	21 – 28
Kelebihan Basa	-10.8	mmol/L	(-3) - (+3)
Saturasi O₂	99	%	96
Hb	10,2	g/d

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Penatalaksanaan diet gizi

Diet TKTP => Tinggi Kaori Tinggi Protein

Energi 1300 kkal

Protein 76 kkal

Lemak 42 kkal

Karbohidrat 149 kkal

Injeksi: - Ceftriaxon 2x 1g

- Ranitidin 2x 30mg

- Ketorolac 3x 30mg

- Neurobion 14mp/24jam

ANALISA DATA

Nama Pasien : Sdr. D

Umur : 15 Tahun

No. Reg :15090600xxx

DATA PENUNJANG	MASALAH	ETIOOGI
1. Ds : - Px mengatakan tidak bisa meakukan perawatan badan secara mandiri - Px mengatakan biasanya dibantu orang menyeka Do : - Rambut kotor - Wajah kotor - Rambut berbau - Ingkungan sekitar tempat tidur berbau - Gigi menguning 2. Ds : - Px mengatakan nyeri kaki kiri - “ nyeri seperti nyut-nyutan” Do : - Wajah grimace - Terpasang skeletal traksi P :Nyeri karena traksi Q :Nyeri seperti berdenyut R :Nyeri di paha sampai betis kiri S :Nyeri terjadi secara sering TTV TD : ¹⁴⁰/₈₀ mmHg N : 92x/ menit S : 37⁸ ‘C RR : 22x / menit	Defisit perawatan diri Nyeri akut	fraktur pergeseran fragmen tulang deformitas penurunan mobilitas fisik defisit perawatan diri fraktur pergeseran fragmen tulang nyeri akut

ANALISA DATA

Nama Pasien : Sdr. D

Umur : 15 Tahun

No. Reg :15090600xxx

DATA PENUNJANG	MASALAH	ETIOOGI
3. Ds : - Px mengatakan tidak bisa meakukan kegiatan ditempat tidur - Sakit saat digunakan untuk bergerak atau melakukan aktifitas Do : - Tidak mau melakukan kegiatan karena sakit - Meminta bantuan untuk melakukan kegiatan - Pasien hanya diam ditempat tidur 4. Ds : - Mengeluh pusing - lemah Do : - Anemis - Pucat - Perdarahan pada luka - Hb 10 g/dl - Nadi meningkat - Irama jantung cepat	Hambatan mobilitas fisik Shock hipovolemik	fraktur pergeseran fragmen tulang deformitas hambatan mobilitas fisik Trauma langsung Fraktur terbuka Perdarahan Shock hipovolemik

ANALISA DATA

Nama Pasien : Sdr. D

Umur : 15 Tahun

No. Reg :15090600xxx

DATA PENUNJANG	MASALAH	ETIOOGI
5. Ds : - Px mengatakan badan panas - Luka operasi terasa nyut-nyut an Do : - Suhu 37⁰C - Kemerahan luka usus - Nilai leukosit naik 20,70% 10⁶ml	Resiko infeksi	fraktur pergeseran fragmen tulang insisi pembedahan resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Sdr. D

Umur : 15 Tahun

No. Reg :15090600xxx

No	Tanggal	Rumusan Diagnosa Keperawatan	Teratasi Tanggal	Tanda Tangan
1	7 September 2015	Defisit perawatan diri b.d penurunan mobilitas fisik ditandai dengan persona Hygiene kurang
2	7 September 2015	Nyeri akut berhubungan dengan fraktur femur ditandai dengan wajah grimace
3	7 September 2015	Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur femur ditandai mobiitas ditempat tidur berkurang
4	7 September 2015	Shock Hipovolemik berhubungan dengan pendarahan ditandai dengan wajah anemis
5	7 September 2015	Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi bedah dan luka terbuka ditandai dengan kenaikan suhu tubuh

PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : Sdr. D

Umur : 15 Tahun

No. Reg :15090600xxx

No.	Tanggal	Daftar Masalah	Tanda Tangan
1	7 September 2015	Nyeri akut berhubungan dngan ftraktur femur ditandai dengan wajah grimace
2	7 September 2015	Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan mobilitas fisik ditandai dengan persona hygiene kurang
3	7 September 2015	Hambatanmobilitas fisik b.d fraktur femur ditandai dengan aktivitas menurun
4	7 September 2015	Shck hipovoemik berhubungan dengan pendarahan ditandai dengan wajah anemis
5	7 September 2015	Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi bedah dan fraktur terbuka ditandai dengan kanaikan suhu tubuh